SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMHUJI
Jabatan : Kepala Desa Nyeloh, Kecamatan Kedundung, Kabupaten Sampang, Jawa Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut :

1. Seorang penduduk desa kami
Nama : H. MANGSUR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang
No. KTP : 27.06.2008.15005353.00574
Telah meninggal dunia di RSUD Kab. Sampang karena kecelakaan lalulintas pada hari Selasa tanggal 4 April
2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat kematian No. 470/16/434.406.8/2006 tanggal 5 April 2006

2. Almarhum meninggalkan ahli waris sebanya 3 (tiga) orang sebagaimana tercantum dalam kartu keluarga
yang bersangkutan No. 35.2706.170 05.0043 sebagai berikut :

No Nama L/P Umur Hub. Alamat

. Keluarga
Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec.
1 SUMAIYAH P 38 th Anak
Kedungdung, Kab. Sampang
Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec.
2 SURIYAH P 31 th Anak
Kedungdung, Kab. Sampang
Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec.
3 SURIYATI P 36 th Anak
Kedungdung, Kab. Sampang

3. H. MANGSUR (Almarhum) tersebut diatas, semasa hidupnya memiliki tabungan di Bank BNI Cabang
Pamekasan-Capem Sampang dengan nomor rekening 43084844.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya memenuhi permintaan para ahli waris
almarhum untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya dalam rangka menutup/menarik
kembali tabungan atas nama almarhum.

Nyeloh, 26 Agustus 2010

Mengetahui: Kepala Desa Nyeloh

Camat Kedundung, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

DRS. H. MOH. IRIANTO, M.SI SAMHUJI

NIP. 19580105 198012 1 002
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. NAMA UMUR ALAMAT

1. SUMAIYAH 38 th Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang
2. SURIYAH 31 th Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang
3. SURIYATI 36 th Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA

II. NAMA UMUR ALAMAT

H. JURI 40 th Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang
Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan kartu keluarga No. 35.2706.170 05.0043 dan surat keterangan
ahli waris tanggal 26 Agustus 2010, PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dan PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA
adalah ahli waris dari :

Nama : H. MANGSUR
Alamat : Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang
Pekerjaan : Tani
Jenis Kelamin : Laki-laki

Yang meninggal dunia pada tanggal 4 April 2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat kematian No.
470/16/434.406.8/2006 tanggal 5 April 2006.

Selanjutnya, PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dengan ini pula memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA /
PENERIMA KUASA untuk menarik / menutup rekening dan menerima uang hasil penarikan / penutupan
rekening atas nama anak dan atau saudara kami : H. JURI tersebut di atas pada Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk Cabang Pamekasan –Cabang Pembantu Sampang, yaitu :

- Rekening Tabungan No. 43084844.

Atas penarikan / penutupan rekening-rekening tersebut di atas dan penerimaan uang sebagaimana
dimaksudkan dalam surat-surat ini, kami semua (PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dan PIHAK KEDUA /
PENEMRIMA KUASA) membebaskan Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Pamekasan – Cabang
Pembantu Sampang dari segala tuntutan pihak manapun dan dalam bentuk apapun baik di depan maupun di
luar pengadilan.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya.

Nyeloh, 26 Agustus 2010

PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA, PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA

1. SUMAIYAH

(H. JURI)
2. SURIYAH

3. SURIYATI