Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SAMHUJI
Jabatan : Kepala Desa Nyeloh, Kecamatan Kedundung, Kabupaten Sampang,
Jawa Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut :


1. Seorang penduduk desa kami
Nama : H. MANGSUR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang
No. KTP : 27.06.2008.15005353.00574
Telah meninggal dunia di RSUD Kab. Sampang karena kecelakaan lalulintas pada hari
Selasa tanggal 4 April 2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat kematian No.
470/16/434.406.8/2006 tanggal 5 April 2006

2. Almarhum meninggalkan ahli waris sebanya 3 (tiga) orang sebagaimana tercantum


dalam kartu keluarga yang bersangkutan No. 35.2706.170 05.0043 sebagai berikut :

N Nama L/ Umu Hub. Alamat


o. P r Keluar
ga

Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh,


1 SUMAIYAH P 38 th Anak Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang

Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh,


2 SURIYAH P 31 th Anak Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang

Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh,


3 SURIYATI P 36 th Anak Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang

3. H. MANGSUR (Almarhum) tersebut diatas, semasa hidupnya memiliki tabungan di


Bank BNI Cabang Pamekasan-Capem Sampang dengan nomor rekening 43084844.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya memenuhi


permintaan para ahli waris almarhum untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya dalam rangka menutup/menarik kembali tabungan atas nama almarhum.

Nyeloh, 26 Agustus 2010

Mengetahui: Kepala Desa Nyeloh

Camat Kedundung, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

DRS. H. MOH. IRIANTO, M.SI SAMHUJI

NIP. 19580105 198012 1 002


SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. NAMA UMUR ALAMAT


1. SUMAIYAH 38 th Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang
2. SURIYAH 31 th Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang
3. SURIYATI 36 th Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang

Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA

I. NAMA UMUR ALAMAT


H. JURI 40 th Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab.
Sampang
Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan kartu keluarga No. 35.2706.170 05.0043
dan surat keterangan ahli waris tanggal 26 Agustus 2010, PIHAK KESATU / PEMBERI
KUASA dan PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA adalah ahli waris dari :

Nama : H. MANGSUR
Alamat : Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang
Pekerjaan : Tani
Jenis Kelamin : Laki-laki

Yang meninggal dunia pada tanggal 4 April 2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat
kematian No. 470/16/434.406.8/2006 tanggal 5 April 2006.

Selanjutnya, PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dengan ini pula memberi kuasa kepada
PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA untuk menarik / menutup rekening dan menerima uang
hasil penarikan / penutupan rekening atas nama anak dan atau saudara kami : H. JURI
tersebut di atas pada Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Pamekasan –Cabang
Pembantu Sampang, yaitu :

– Rekening Tabungan No. 43084844.

Atas penarikan / penutupan rekening-rekening tersebut di atas dan penerimaan uang


sebagaimana dimaksudkan dalam surat-surat ini, kami semua (PIHAK KESATU / PEMBERI
KUASA dan PIHAK KEDUA / PENEMRIMA KUASA) membebaskan Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk Cabang Pamekasan – Cabang Pembantu Sampang dari segala tuntutan
pihak manapun dan dalam bentuk apapun baik di depan maupun di luar pengadilan.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya
dan sebagaimana mestinya.

Nyeloh, 26 Agustus 2010

PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA, PIHAK KESATU /


PEMBERI KUASA
1. SUMAIYAH

(H. JURI)

2. SURIYAH

3. SURIYATI