Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS

Yang
bertanda
tangan
di
bawah
ini,
para
ahli
waris
dari
almarhum / almarhumah L. SAIHU menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa almarhum/almarhumah
SAIHU Tempat tinggal yang terakhir di
SRIGANGGA Desa/Kelurahan TIWUGLIH pada tahun 2009 Telah Meninggal Dunia di
Desa/Kelurahan TIWUGALIH, Kecamatan Praya dari perkawinan dengan Istrinya/suaminya
bernama SUWARNI dan kini masih hidup / telah meninggal dunia, telah melahirkan : 1 (SATU)
orang anak, yaitu :
1. L. SAIFUL ALFA JAILANI

5. ..............................................

2. ..............................................

6. ..............................................

3. ..............................................

7. ..............................................

4. ..............................................

8. ..............................................

Pada masa hidup almarhum memiliki sebidang tanah Pertanian / Perkaranagan /


Kebun Tegalan yang terletak di orong/ Kampung SRIGANGGA Desa/Kelurahan TIWUGALIH
tersebut dalam Pipil No. ............................. Klas. A.34 Luas 360 M2 .
Setelah diadakan musyawarah, maka kami para ahli waris sepakat bahwa tanah tersebut diatas
adalah merupakan bagian untuk :
SUWARNI
Demikian kami para ahli waris menyatakan tidaka kebaratan apabila tanah tersebut
disertifikatkan atas namanya karena memang sudah merupakan bagian masing-masing dan tidak
ada lagi ahli waris lain yang berhak atas tanah tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya
Praya, Tgl 18 Juli 2012
Para ahli waris tersebut diatas,
1. .................................................

1. ............................

2. .................................................

Matreai 6000

3. .................................................

3. ............................

2. ............................

4. .................................................
5. .................................................
6. .................................................

4. ............................
5. ............................
6. ............................

Saksi Saksi .............................

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang
bertanda
tangan
di
bawah
ini,
para
ahli
waris
dari
almarhum / almarhumah L. SAIHU menerangkan dengan sesungguhnya dan
sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum/almarhumah SAIHU Tempat tinggal yang terakhir
di SRIGANGGA Desa/Kelurahan TIWUGLIH pada tahun 2009 Telah Meninggal Dunia di
Desa/Kelurahan TIWUGALIH, Kecamatan Praya dari perkawinan dengan Istrinya/suaminya
bernama SUWARNI dan kini masih hidup / telah meninggal dunia, telah melahirkan : 1 (SATU)
orang anak, yaitu :
1. L. SAIFUL ALFA JAILANI

6. ..............................................

2. ..............................................

7. ..............................................

3. ..............................................

8. ..............................................

4. ..............................................

9. ..............................................

5. ..............................................

10. ..............................................

Pada masa hidup almarhum memiliki sebidang tanah Pertanian / Perkaranagan /


Kebun Tegalan yang terletak di orong/ Kampung SRIGANGGA Desa/Kelurahan TIWUGALIH
tersebut dalam Pipil No. ............................. Klas. A.34 Luas 360 M2 .
Selanjutnya kami menyatakan bahwa kami tersebut diatas secara bersama-sama merupakan ahli
waris dari almarhum/almarhumah dan tidak ada ahli waris lain yang berhak selain dari kami
tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya
Praya, Tgl 18 Juli 2012
Para ahli waris tersebut diatas,
1. .................................................

1. ............................

2. .................................................

Matreai 6000

3. .................................................

3. ............................

2. ............................

4. .................................................
5. .................................................
6. .................................................

4. ............................
5. ............................
6. ............................

Saksi Saksi .............................