SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini kami para waris almarhum/almarhumah…… DJOJOHARDJO
………………………….
yang telah meninggal dunia pada tahun 1974
…….. di Desa.....................……………………..
JANTI
WATES
Kecamatan………………………Kab/Kota KEDIRI
…….…......……….. , dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :
. DJOJOHARDJO
Bahwa semasa hidupnya almarhum/almarhumah ………..……………............... telah menikah dengan seseorang
MURSINAH
bernama …………………………..….. yang saat ini masih hidup / telah meninggal dunia pada
1965
tahun…..…… di JANTI
Desa/Kelurahan.…….........….....…............….. WATES
Kecamatan......….............…...………..
KEDIRI
Kabupaten/Kota……….……………..........
dari perkawinan tersebut diatas telah melahirkan ……… 8 orang anak yaitu :
SUPARTI
1. ......................................... Umur : ...... th, Pekerjaan :................................. Alamat : ...............................
2. SUYONO
......................................... Umur : ...... th, Pekerjaan :................................. Alamat : ...............................
3. KARIM
......................................... Umur : ...... th, Pekerjaan :................................. Alamat : ...............................
ALFIYAH
4. ......................................... Umur : ...... th, Pekerjaan :................................. Alamat : ...............................
MURTAM
5. ......................................... Umur : ...... th, Pekerjaan :................................. Alamat : ...............................
6. SUPARTIIN
......................................... Umur : ...... th, Pekerjaan :................................. Alamat : ...............................
SUPARTINI
7. ......................................... Umur : ...... th, Pekerjaan :................................. Alamat : ...............................
YATMINATUN
8. ......................................... Umur : ...... th, Pekerjaan :................................. Alamat : ...............................
1
Bahwa anak no. ……… SUPARTI
Nama……………................................ telah meninggal dunia pada tahun……...
di Desa …………… Kecamatan ……………….. Kab/Kota ................ mempunyai ………orang anak, yaitu :
1. .............................................................. 3. ...........................................................................
2. ............................................................... 4. ...........................................................................
Bahwa anak no. ……… KARIM
3 Nama……………................................ telah meninggal dunia pada tahun……...
2
di Desa …………… Kecamatan ……………….. Kab/Kota ................ mempunyai ………orang anak, yaitu :
1. .............................................................. 3. ...........................................................................
2. ............................................................... 4. ...........................................................................
Bahwa anak no. ……… 5 Nama……………................................
MURTAM telah meninggal dunia pada tahun……...
2
di Desa …………… Kecamatan ……………….. Kab/Kota ................ mempunyai ………orang anak, yaitu :
1. .............................................................. 3. ...........................................................................
2. ............................................................... 4. ...........................................................................
7
Bahwa anak no. ……… SUPARTINI
Nama……………................................ telah meninggal dunia pada tahun……...
di Desa …………… Kecamatan ……………….. Kab/Kota ................ mempunyai ………orang anak, yaitu :
1. .............................................................. 3. ...........................................................................
2. ............................................................... 4. ...........................................................................

1
 Demikian kami istri/suami/anak/cucu tersebut diatas adalah satu satunya ahli waris mendiang
almarhum/almarhumah ……………………………………………..
.

Kediri, Tgl. - - 2023

Yang membuat pernyataan/ahli waris

SUPARTI MURTAM
1. …………………………………… 5. …………………………………
SUYONO SUPARTIIN
2. …………………………………… 6. …………………………………
Meterai
KARIM 10.000 SUPARTINI
3. …………………………………… 7. …………………................
ALFIYAH YATMINATUN
4. …………………………………… 8. …………………................

Register No. ………………......................

Mengetahui
Saksi-Saksi : Kepala Desa Janti

1. ………….. (................................)

2. ………….. (...............................) Ir. H. MURYADI