PEMERINTAH

KABUPATEN ..........................................
KECAMATAN ..........................................
DESA ..........................................
Jl. Raya .......................................... Desa .......................................... Email:
adm...........................................@gmail.com Kode Pos: 15550

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470/ Ds-Mc/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ..........................................,

Kecamatan .........................................., Kabupaten ..........................................,
Provinsi .......................................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : H. JAMAN
2. NIK / No. KTP :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat/Tempat Tinggal : RT 006 / RW 002
Desa ..........................................,
Kecamatan ........................................
..,
Kabupaten .........................................
.
Telah meninggal dunia pada:

1. Hari / Tanggal / Jam : 22 Januari 1989

2. Bertempat di : Desa ..........................................
3. Penyebab Kematian : Sakit /Usia Lanjut

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................................., 08 Juni 2022

Kepala Desa ..........................................

....................................