PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DESA/KELURAHAN ……………..
KECAMATAN ………………………..
Alamat : ………………………………………………… Kode Pos : ………

…………….., …. ……….. 20..

Kepada
Nomor : …./…./…./20… Yth. Bapak Bupati Nias Selatan
Sifat : …………………… c.q. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : (….) ……………... Kabupaten Nias Selatan
Hal : …………………… di
Tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Sekretaris Daerah Nomor :
441/8867/Dinkes/VII/2021 tanggal 13 Juli 2021 perihal Permintaan Data
Usulan Peserta Jaminan Kesehatan Daerah. Maka dengan ini kami
menyampaikan kepada Bapak perihal Usulan Data Peserta Jaminan
Kesehatan Daerah di Desa/Kelurahan................ Kecamatan ................
Kabupaten Nias Selatan. Daftar usulan peserta Jaminan Kesehatan Daerah
turut terlampir dalam bentuk hardcopy dan softcopy excel (CD-RW).

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan

terima kasih.

Diketahui oleh : Kepala Desa/Lurah...................,

Camat ...........................,

NAMA NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Nias Selatan;
2. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias Selatan;
3. Arsip.
 DAFTAR USULAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN DAERAH
DESA/KELURAHAN ..............................
KECAMATAN .......................................
KABUPATEN NIAS SELATAN

STATUS
NO. KARTU HUBUNGAN STATUS JENIS TEMPAT TANGGAL
NO. NIK NAMA LENGKAP ALAMAT DESA KECAMATAN KABUPATEN
KELUARGA DALAM KAWIN KELAMIN LAHIR LAHIR
KELUARGA
KEPALA NIAS
1. ……………. ……………. ……………. KAWIN LAKI-LAKI ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
KELUARGA SELATAN
NIAS
2. ……………. ……………. ……………. ISTRI KAWIN PEREMPUAN ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
SELATAN
BELUM NIAS
3. ……………. ……………. ……………. ANAK PEREMPUAN ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
KAWIN SELATAN
Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst.

Diketahui oleh : Kepala Desa/Lurah...................,

Camat ...........................,

NAMA NAMA
Pangkat
NIP.