PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.....................................................................................

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA MANDIRI I PERAWATAN DI RUMAH

(ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : .....................................................
Tanggal lahir/umur : .....................................................
Jenis kelamin · : .....................................................
Alamat : .....................................................
Nomor HP : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................

Menyatakan BERSEDIA I MENOLAK untuk dilakukan tindakan karantina rumah I karantina

di shelter I isolasi diri(perawatan dirumah) dikarenakan:
- Yang bersangkutan tidak bergejala I bergejala ringan
- Rumah tempat tinggal memungkinkan untuk dipakai sebagai tempat Isolasi mandiri (memenuhi
persyaratan)
- .............................................................
- .............................................................

Isolasi diri dilaksanakan sejak tanggal ..............................2021 sampai dengan penanganan dan
pemantauan ini dinyatakan berakhir.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Pasuruan,.....................2021

Petugas Karantina Yang membuat pemyataan

Dokter Pemeriksa

.
................................ ................................
Pangkat..............
NIP. ......................

Mengetahui :

Babinsa : Lurah.................... Babinkamtibnas

................................ ................................ ................................

Pangkat.............. Pangkat.............. Pangkat..............
NRP. ...................... NIP. ...................... NRP. ......................