PEMERINTAH KOTA PASURUAN PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGKETUG UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jl. Gatot Subroto No 383 Pasuruan 67135 Jawa Timur Jl. Gatot Subroto No 383 Pasuruan 67135 Jawa Timur

ANC TERPADU ANC TERPADU

Nama : Nama Suami : Nama : Nama Suami :

Usia : Alamat : Usia : Alamat :

LAYANAN TANDA TANGAN LAYANAN TANDA TANGAN

NO NO
TERPADU PETUGAS TERPADU PETUGAS
1 ANTENATAL CARE 1 ANTENATAL CARE

2 LABORATORIUM 2 LABORATORIUM

3 GIGI DAN MULUT 3 GIGI DAN MULUT

4 DOKTER UMUM 4 DOKTER UMUM

5 KONSELING GIZI 5 KONSELING GIZI

PEMERINTAH KOTA PASURUAN PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jl. Gatot Subroto No 383 Pasuruan 67135 Jawa Timur Jl. Gatot Subroto No 383 Pasuruan 67135 Jawa Timur

ANC TERPADU ANC TERPADU

Nama : Nama Suami : Nama : Nama Suami :

Usia : Alamat : Usia : Alamat :

LAYANAN TANDA TANGAN LAYANAN TANDA TANGAN

NO NO
TERPADU PETUGAS TERPADU PETUGAS
1 ANTENATAL CARE 1 ANTENATAL CARE

2 LABORATORIUM 2 LABORATORIUM

3 GIGI DAN MULUT 3 GIGI DAN MULUT

4 DOKTER UMUM 4 DOKTER UMUM

5 KONSELING GIZI 5 KONSELING GIZI

 UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
RUANGAN KIA, KB & IMUNISASI
Jl. Gatot Subroto No. 383
Kelurahan Karangketug Kecamatan Gadingrejo
Kota Pasuruan
telp. (0343) 42448
JADWAL IMUNISASI
IMUNISASI TANGGAL
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
RUANGAN KIA, KB & IMUNISASI
Jl. Gatot Subroto No. 383
Kelurahan Karangketug Kecamatan Gadingrejo
Kota Pasuruan
telp. (0343) 42448
JADWAL IMUNISASI
IMUNISASI TANGGAL
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
RUANGAN KIA, KB & IMUNISASI
Jl. Gatot Subroto No. 383
Kelurahan Karangketug Kecamatan Gadingrejo
Kota Pasuruan
telp. (0343) 42448
JADWAL IMUNISASI
IMUNISASI TANGGAL
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
RUANGAN KIA, KB & IMUNISASI
Jl. Gatot Subroto No. 383
Kelurahan Karangketug Kecamatan Gadingrejo
Kota Pasuruan
telp. (0343) 42448
JADWAL IMUNISASI
IMUNISASI TANGGAL
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
RUANGAN KIA, KB & IMUNISASI
Jl. Gatot Subroto No. 383
Kelurahan Karangketug Kecamatan Gadingrejo
Kota Pasuruan
telp. (0343) 42448
JADWAL IMUNISASI
IMUNISASI TANGGAL
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
RUANGAN KIA, KB & IMUNISASI
Jl. Gatot Subroto No. 383
Kelurahan Karangketug Kecamatan Gadingrejo
Kota Pasuruan
telp. (0343) 42448
JADWAL IMUNISASI
IMUNISASI TANGGAL
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
RUANGAN KIA, KB & IMUNISASI
Jl. Gatot Subroto No. 383
Kelurahan Karangketug Kecamatan Gadingrejo
Kota Pasuruan
telp. (0343) 42448
JADWAL IMUNISASI
IMUNISASI TANGGAL
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
RUANGAN KIA, KB & IMUNISASI
Jl. Gatot Subroto No. 383
Kelurahan Karangketug Kecamatan Gadingrejo
Kota Pasuruan
telp. (0343) 42448
JADWAL IMUNISASI
IMUNISASI TANGGAL
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No.383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email : karangketugpuskesmas@gmail.com

NAMA : NIK :
USIA : NO REKAM MEDIS :
ALAMAT :

A. SKRINING KESEHATAN REPRODUKSI

NO CARA PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah kamu pernah mimpi basah ? *masalah awal pubertas/tidak
2 Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental *risiko IMS/tidak
seperti susu / nanah ?
3 Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar
*risiko IMS/tidak
kemaluan ?
4 Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian
vital tubuhmu (alat kelamin / bokong) ?

B. PEMERIKSAAN DAN SKRINING KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (ATAS INDIKASI)
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL

SKRENING PENYAKIT : HIPERTENSI / DM / TBC / HEPATITIS/ ...........................................

C. HASIL SKRINING KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

NO JENIS SKOR NILAI KESIMPULAN
1 Skor Kesulitan
2 Skor Kekuatan

Makna: SKOR KESULITAN : SKOR KEKUATAN :

0-15 : NORMAL 6-10 : NORMAL
16-19 : BORDERLINE 5 : BORDERLINE
20-40 : ABNORMAL 0-4 : ABNORMAL

D. TATA LAKSANA DAN KESIMPULAN

1 KIE / Konseling :
4 Pengobatan :

KESIMPULAN :

Pasuruan,....................
DOKTER PEMERIKSA

(....................................)
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No.383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email : karangketugpuskesmas@gmail.com

NAMA : NIK :
USIA : NO REKAM MEDIS :
ALAMAT :

A. SKRINING KESEHATAN REPRODUKSI

NO CARA PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Berapakah usiamu saat menstruasi pertama?
<8 tahun *masalah awal pubertas/tidak
8-15 tahun
>15 tahun *masalah awal pubertas/tidak
2 Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan ? *gangguan menstruasi/tidak

3 Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? *gangguan menstruasi/tidak

4 Apakah kamu mengalami keputihan ? *risiko IMS/tidak

5 Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar
kemaluan ? *risiko IMS/tidak

6 Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian

vital tubuhmu (alat kelamin / bokong) ?

B. PEMERIKSAAN DAN SKRINING KEADAAN UMUM

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL
1 IMT (kg/m 2) 18,5-24,9
2 Lila > 23,5 cm
3 Golongan Darah dan Rhesus
4 Haemoglobin (Hb) 12-16
5 Plano Tes (jika perlu)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAIN (ATAS INDIKASI)

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL

SKRENING PENYAKIT : HIPERTENSI / DM / TBC / HEPATITIS/ ...........................................

C. HASIL SKRINING KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

NO JENIS SKOR NILAI KESIMPULAN
1 Skor Kesulitan
2 Skor Kekuatan

Makna: SKOR KESULITAN : SKOR KEKUATAN :

0-15 : NORMAL 6-10 : NORMAL
16-19 : BORDERLINE 5 : BORDERLINE
20-40 : ABNORMAL 0-4 : ABNORMAL

D. TATA LAKSANA DAN KESIMPULAN

1 KIE / Konseling :
2 Imunisasi Tetanus :
3 Pemberian TTD : :
4 Pengobatan : :

KESIMPULAN :

Pasuruan,....................
DOKTER PEMERIKSA

(....................................)
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No.383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email : karangketugpuskesmas@gmail.com

KUESIONER PENILAIAN KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

Untuk setiap pertanyaan, beri tanda ( V ) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada diri anda selama 6 bulan
terakhir (semua harus dijawab!!)

No Pertanyaan Kode* Tidak Benar Agak Benar Benar

Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan Pr 1 0 1 2
1
mereka
H1 0 1 2
2 Saya gelisan, saya tidak dapat diam untuk waktu lama

E1 0 1 2
3 Saya sering sakit kepala , sakit perut atau macam-macam sakit lain

Kalau saya memiliki makanan atau lainnya saya biasanya berbagi dengan orang lain Pr 2 0 1 2
4

C1 0 1 2
5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan kemarahan saya

P1 0 1 2
6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang yang seumur saya

C2 2 1 0
7* Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain

E2 0 1 2
8 Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun

Pr 3 0 1 2
9 Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau terasa sakit

H2 0 1 2
10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak tanpa saya sadari

P2 2 1 0
11* Saya mempunyai satu teman baik atau lebih

Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain C3 0 1 2
12
melakukan apa yang saya inginkan

E3 0 1 2
13 Saya sering merasa tidak berbahagia, sedih atau menangis

P3 2 1 0
14* Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya

H3 0 1 2
15 Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian pada apapun

E4 0 1 2
16 Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa percaya diri

Pr 4 0 1 2
17 Saya bersikap baik pada oorang yang lebih mudadaripada saya

C4 0 1 2
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang

P4 0 1 2
19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh orang lain

Pr 5 0 1 2
20 Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain

2 1 0
21* Sebelum melakukan sesuatu saya berfikir dahulu tentang akibatnya H4

C5 0 1 2
22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari mana saja

Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang P5 0 1 2
23 seumur saya

E5 0 1 2
24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut

Saya menyelesaikan pekerjaan yang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian 2 1 0

25* H5
yang baik terhadap apapun.

JUMLAH E (EMOTIONAL) : LIHAT PERTANYAAN NO : 3+8+13+16+24

JUMLAH C (CONDUCT PROBLEMS) : LIHAT PERTANYAAN NO : 5+7+12+18+22
JUMLAH H (HYPERACTIVITY) : LIHAT PERTANYAAN NO : 2+10+15+21+25
JUMLAH P (PEER PROBLEM) : LIHAT PERTANYAAN NO : 6+11+14+19+23
JUMLAH SKOR KESULITAN (E+C+H+P) :

JUMLAH Pr (PRO SOCIAL) : LIHAT PERTANYAAN NO : 1+4+9+17+20

JUMLAH SKOR KEKUATAN (Pr) :

Pasuruan,..............................................
Calon Pengantin

(.............................................................)