Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118 NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir : No. RM : Umur : No. RM : Umur : No. RM : Umur : No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat : X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date : Capsul Capsul Capsul Bungkus Bungkus Bungkus Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas :
UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN
PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118 NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir : No. RM : Umur : No. RM : Umur : No. RM : Umur : No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat : X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date : Capsul Capsul Capsul Bungkus Bungkus Bungkus Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas :
UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN
PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118 NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir : No. RM : Umur : No. RM : Umur : No. RM : Umur : No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat : X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date : Capsul Capsul Capsul Bungkus Bungkus Bungkus Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas :