Anda di halaman 1dari 1

UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN

PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO


Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118
NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir :
No. RM : Umur : No. RM : Umur : No. RM : Umur :
No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat :
Jumlah Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat :
X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date :
Capsul Capsul Capsul
Bungkus Bungkus Bungkus
Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh
Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas :

UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN


PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO
Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118
NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir :
No. RM : Umur : No. RM : Umur : No. RM : Umur :
No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat :
Jumlah Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat :
X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date :
Capsul Capsul Capsul
Bungkus Bungkus Bungkus
Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh
Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas :

UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN UPT KESEHATAN


PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO PUSKESMAS PUSPO
Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118 Jl. Raya Bromo No.118
NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir : NAMA : Tgl. Lahir :
No. RM : Umur : No. RM : Umur : No. RM : Umur :
No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat : No./Tgl Resep Nama Obat :
Jumlah Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat :
X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date : X sehari Tablet Exp. Date :
Capsul Capsul Capsul
Bungkus Bungkus Bungkus
Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh Sdk Mkn/Teh
Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas : Sebelum / Sesudah Makan Petugas :

Anda mungkin juga menyukai