SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

CALON SUAMI
Nama :.....................................................................................
NIK :.....................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ....................................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................

CALON ISTRI
Nama :......................................................................................
NIK :......................................................................................
Tempat, Tanggal lahir :.....................................................................................
Pekerjaan :......................................................................................
Alamat :......................................................................................

Rencana pelaksanaan nikah pada :

Hari :…………………………………………………..........................
Tanggal :…………………………………………………….......................
Jam :…………………………………………………..........................

Dengan ini kami menyatakan kesanggupan mematuhi Protokol Kesehatan selama

pelaksanaan akad nikah sebagaimana yang ditetapkan oleh pemerintah. Apabila
pelaksanaan akad nikah melanggar protokol kesehatan kami siap menanggung segala
konsekuensi dan risikonya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan harapan akad nikah dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah direncanakan.

Blanakan,….............. 2022

calon istri calon

suami

materai

Rp. 10.000

......................... ...................... ..

Catatan :

1. Pelaksanaan akad nikah hanya di hadiri oleh 6 (enam) orang, yaitu calon pengantin
pria, calon penganti wanita, 2 orang saksi, wali dan petugas KUA yang seluruhnya
dalam keadaan sehat dan telah di swab antigen minimal 1 X 24 jam sebelum
pelaksanaan akad
2. Para pihak menerapkan protokol kesehatan yang ketat
3. Jika syarat sebagimana tersebut diatas tidak terpenuhi maka akad nikah dijadwalkan
ulang/ditunda dan atau di pindahkan ke hari/waktu yang lainnya.
4. Sumber : Surat Edaran Dirjen Bimas Islam Nomor: P-001/DJ.III/Hk.007/07/2021
Tanggal 08 Juli 2021 Tentang Petunjuk Teknis Layanan Pada Kantor Urusan Agama
Kecamatan Masa Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM) Darurat.
 FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

Pada hari ini ......................... tanggal ......... bulan ..................... tahun 2022 telah dilakukan pemeriksaan
wali nikah terhadap calon pengantin wanita

Nama : ..........................................................
NIK : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Menetapkan bahwa wali atas nama tersebut diatas adalah Nasab/Hakim

Nama : ...........................................................
NIK : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Adapun sebab wali hakim sebagai berikut

...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Calon Pengantin Wanita Yang Memeriksa

.......................................... .......................................

Saksi-Saksi

Keluarga Catin Wanita Keluarga Catin Wanita

....................................... .............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya:

Nama : .........................................................................
Binty : .........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa wali nikah yang berhak atas pernikahan
saya yaitu..................................... Setelah melalui proses penelusuran dan pencarian
sampai saat ini tidak berada ditempat tinggal catin wanita/jauh tidak bisa hadir (Ghoib)
tidak diketahui keberadaanya dan tidak terdapat informasi masih hidup atau wafat.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal
afiat serta tanpa paksaan dari pihak manapun setra saya bertanggung jawab sepenuhnya
jika ternyata isi pernyataan ini tidak benar.
Dibuat di
: ..................................
Tanggal
: ..................................

Yang menyatakan

Matrai 10000

...............................

Saksi 1 Saksi 2

............................................. ............................................

Mengetagui
Kepala Desa...........................

................................................