SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Status : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : ..........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Status : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama
serta syari’ah Islam pada tanggal ............................................. dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak
diinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

.........................................................

Mempelai Pria
Wali

........................................................... .........................
..................................

Mempelai Wanita Yang

Menyatakan ( Pak Mudin ),
 ............................................................. .........................
....................................

Saksi I
Saksi II

................................................................. ........................
.........................................