SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .....................................................................................................

Kelas : .....................................................................................................

Alamat Rumah : .....................................................................................................

: .....................................................................................................

Nama Orang Tua : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya dinyatakan LULUS atau TIDAK LULUS saya:
1. Tidak akan melakukan aksi coret-coret pakaian, rambut ataupun pada benda lainnya
2. Tidak akan melakukan aksi konvoi kendaraan bermotor
3. Tidak akan melakukan aktifitas yang dapat mengganggu ketertiban umum serta mencoreng
nama baik sekolah.

Apabila dikemudian hari, saya terbukti melakukan salah satu atau seluruh aktifitas yang dilarang
sebagaimana tercantum dalam poin 1-3, maka saya bersedia menerima sanksi dari sekolah yaitu
tidak akan diberikan Surat Keterangan Lulus/Ijazah dan Rapor sekolah SMP N 1 Kerinci Kanan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaraan dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kerinci Kanan.....................

Orang Tua Yang Membuat Pernyataan

................................... .........................................