SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :
................................................................................................
Status Perkawinan :
................................................................................................
Agama :
................................................................................................
Alamat :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1 Bersedia ditempatkan pada lokasi tugas sesuai dengan formasi yang dilamar dan pada lokasi
tugas saat pengisian optimalisasi formasi kosong yang ditetapkan oleh BKN.
2 Tidak melakukan upaya pendekatan / menjanjikan sesuatu / menghubungi pejabat yang
berwenang untuk meminta ditempatkan di suatu lokasi penempatan.
3 Tidak akan mengajukan pindah selama masa perjanjian kerja pada lokasi tugas tersebut.
4 Apabila saya tidak menepati atau mengingkari pernyataan ini. saya bersedia menerima sanksi
diberhentikan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau,.......................................
Mengetaui,
Orang Tua / Suai / Istri *) Yang membuat pernyataan

..................................... .....................................

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.