Nama : ...................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................
NO KTP : ...................................................................................................................................
Nama : ...................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................
NO KTP : ...................................................................................................................................
===============================K H U S U S=================================
Untuk dan atas nama pemberi kuasa untuk melakukan pengumpulan data otentik guna melengkapi
pengurusan SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS dari SOMADI Alm dan ICIN K Almh dengan
segala kelengkapannya : ...................................................................................................................
Melakukan segala tindakan yang diperlukan tanpa pengecualian guna mencapai maksud tersebut
diatas.
Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
08 September 2023
Bandung, ................................................
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
(.......................................) (.......................................)