Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KENDARAAN RODA EMPAT / MOBIL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Orangtua : ........................................................................................
NIK Orangtua : ........................................................................................
No. Kartu Keluarga : ........................................................................................

Selaku orangtua siswa pemegang KJP Plus dari :


Nama Siswa : ........................................................................................
NIK Siswa : ........................................................................................
Asal Sekolah : ........................................................................................

Dengan ini menyatakan :


1. Bahwa benar saya tidak memiliki kendaraan roda empat / mobil dan akan segera
mengalihnamakan kendaraan roda empat / mobil tersebut.
2. Sebenarnya kepemilikan kendaraan roda empat / mobil tersebut adalah milik :
Nama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Hubungan : .................................................................................................
No STNK : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
3. Apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.

Jakarta, ……………………….
Pembuat Pernyataan

……………………………………….

Anda mungkin juga menyukai