Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN RUMPIN
KANTOR DESA CIBODAS
Alamat : Jl. Raya Cibodas Rumpin Bogor Kode Pos 16350 Hp. 085692574453

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN


Nomor : 479 / / / / 20l0

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Desa Cibodas Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….


Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….....
Warga Negara : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
No KTP : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga Desa
kami, menurut sepengetahuan kami sesuai dengan register yang ada “ Berkelakuan Baik dan Tidak
Tercatat dalam Gerakan 30 S / PKI atau organisasi terlarang lainnya”.

Surat Permohonan SKCK ini dibuat untuk melengkapi persyaratan: .


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan surat keterangan catatan kepolisian ( SKCK ) ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibodas, ………………………….
KEPALA DESA CIBODAS

Mengetahui,
Nomor : Nomor : Nomor :
CAMAT RUMPIN DANRAMIL RUMPIN KAPOLSEK RUMPIN

……………………. ………………………… ………………………….


NIP. ……………… NRP……………………. NRP……………………..