PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN RUMPIN

KANTOR DESA CIBODAS
Alamat : Jl. Raya Cibodas Rumpin Bogor Kode Pos 16350 Hp. 085692574453
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 479 / / /
/ 20l0
Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Desa Cibodas Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap

: ………………………………………………………….

Tempat / Tgl lahir

: ………………………………………………………….

Jenis kelamin

: ………………………………………………………….

Pendidikan

: ………………………………………………………….

Agama

: ……………………………………………………….....

Warga Negara

: ………………………………………………………….

Status Perkawinan

: ………………………………………………………….

Pekerjaan

: ………………………………………………………….

No KTP

: ………………………………………………………….

Alamat

: ………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga Desa
kami, menurut sepengetahuan kami sesuai dengan register yang ada “ Berkelakuan Baik dan Tidak
Tercatat dalam Gerakan 30 S / PKI atau organisasi terlarang lainnya”.
Surat

Permohonan

SKCK

ini

dibuat

untuk

melengkapi

persyaratan:

.

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan surat keterangan catatan kepolisian ( SKCK ) ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibodas, ………………………….
KEPALA DESA CIBODAS

Mengetahui,
Nomor :

Nomor :

Nomor :

CAMAT RUMPIN

DANRAMIL RUMPIN

KAPOLSEK RUMPIN

…………………….

…………………………

………………………….

NIP. ………………

NRP…………………….

NRP……………………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful