KETERANGAN LAHIR KETERANGAN LAHIR

No :………………………… No :…………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Pada hari …………………….., Tanggal …………………, Pukul ………………… Pada hari …………………….., Tanggal …………………, Pukul …………………

Telah lahir seorang bayi : Laki-laki/Perempuan Telah lahir seorang bayi : Laki-laki/Perempuan

di rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit………. di rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit……….

Berat lahir : ………………………gram Berat lahir : ………………………gram

Panjang Badan : ………………………cm Panjang Badan : ………………………cm

Nama ibu : ……………………………….…….….Umur : ………… tahun Nama ibu : ……………………………….…….….Umur : ………… tahun

Pekerjaan : …………………………………………..……………… Pekerjaan : …………………………………………..………………

KTP No : …………………………………………..……………… KTP No : …………………………………………..………………

Nama ayah : ……………………………….………..Umur : ………… tahun Nama ayah : ……………………………….………..Umur : ………… tahun

Pekerjaan : …………………………………………..……………… Pekerjaan : …………………………………………..………………

KTP No : …………………………………………..……………… KTP No : …………………………………………..………………

Alamat : …………………………………………..……………… Alamat : …………………………………………..………………

Kecamatan : …………………………………………..……………… Kecamatan : …………………………………………..………………

Kab/Kota : …………………………………………..……………… Kab/Kota : …………………………………………..………………

..................., ………………….. ..................., …………………..

....................................... .......................................