SURAT

PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………....
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………....
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………..…..
Alamat : ………………………………………………………………………….…...
: ……………………………………………………………………...……….
Menyatakan sebenarnya bahwa :
Nama /……………………. * : ………………………………………………………………………………
Yang tercantum di Kartu Keluarga ( KK )
Nomor ……………………………………………….. Tgl. …………….…
Nama /……………………. * : ………………………………………..……………………………………..
Yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk ( KTP-el )
Nomor ……………………………………………………………………….
Nama /……………………. * : ……………………………………………………...……………………….
Yang tercantum di Kutipan Akte Kelahiran Atas Nama ……………………
………………………………………………………………….……….…..
Nomor …………………………..…………………… Tgl. ……..…………
Nama /……………………. * : …………………………………………………...………………………….
Yang tercantum di ………………………………….….…………………….
Nomor …………………………………….…………. Tgl. ..………………
Nama /……………………. * : …………………………………………………...………………………….
Yang tercantum di ………………………………….….…………………….
Nomor …………………………………….…………. Tgl. ..………………
Adalah 1 ( satu ) orang yang sama/beda nama, dimana surat pernyataan ini dipakai untuk melengkapi persyaratan
dalam mengurus administrasi : ..…………………......................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
selanjutnya nama / …………………………………………………………. * yang dipergunakan adalah
…………………………………………………………………………………………………………………...
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi
permasalahan/keberatan/komplain dikemudian hari saya Yang Menyatakan bersedia bertanggung jawab
menanggung segala akibatnya sesuai peraturan-peraturan yang berlaku di Indonesia dengan tidak/tanpa melibatkan
aparatur pemerintah yang menangani surat pernyataan ini.
………………….…… , ……………………………
Yang Menyatakan,
Saksi 1 : ………………………………… (……………….……) Meterai
6.000

Saksi 2 : ………………………………… (……………….……) (………………………….…….)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT
PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………………………....
NIK : ……………………………………………………………...……………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………..……..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..…..
Agama : ……………………………………………………………………………....
Alamat : ……………………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………………....
Menyatakan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………....
Yang tercantum di Kartu Keluarga ( KK )
Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
Nama : …………………………………………………………………..…………..
Yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk ( KTP-el )
Nomor ……………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………………………………...…….
Yang tercantum di Kutipan Akte Kelahiran Atas Nama ……………………
…………………………………………………………………..…………..
Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
Nama : ………………………………………………………………………………
Yang tercantum di …………………………….…………………………….
Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
Nama : ………………………………………………………………………………
Yang tercantum di …………………………….…………………………….
Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
Adalah 1 ( satu ) orang yang sama/beda nama, dimana surat pernyataan ini dipakai untuk melengkapi persyaratan
dalam mengurus administrasi : …………………………………………………………................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
selanjutnya nama yang dipergunakan adalah : ……………………………………………………….......
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi
permasalahan/keberatan/komplain dikemudian hari saya Yang Menyatakan bersedia bertanggung jawab
menanggung segala akibatnya sesuai peraturan-peraturan yang berlaku di Indonesia dengan tidak/tanpa melibatkan
aparatur pemerintah yang menangani surat pernyataan ini.
………………….…… , ……………………………
Yang Menyatakan,
Saksi 1 : ………………………………… (……………….……) Meterai
6.000

Saksi 2 : ………………………………… (……………….……) (………………………………….)