SURAT PERNYATAAN DUDA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat/ tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………………………..

No. KTP :…………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Benar saya sampai saat ini masih dalam status Duda,

2. Benar saya sampai saat ini belum pernah menikah lagi dengan siapapun baik secara adat, agama atau
secara resmi di KUA/ Catatan Sipil,
3. Benar saya telah bercerai dengan istri saya yang bernama ……………………………………………………..….... sesuai
Akta cerai.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan:…………………………………………….atau untuk melangsungkan

pernikahan dengan………………………………………………………………………………… Pada tanggal…………………………………………….
Di…………………………………….. .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya. Apabila hari surat pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain serta dokumen
yang telah diterbitkan untuk dibatalkan atau dicabut.

,…………………………………
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(……………………………………..)

Mengetahui,
Saksi- saksi Ketua RT………………..
1. ……………………………. (………………………..)

2. ……………………………. (………………………..)

(…………..
…………….…..……..)