KETUA UMUM
BINA BANGUN BANGSA
Di
Jakarta
Dengan ini perkenankan saya mengajukan Surat Mandat menjadi Koordinator Daerah (Korda) untuk
dapat menyusun dan membentuk DEWAN PIMPINAN DAERAH (DPD) BINA BANGUN BANGSA tingkat
Propinsi …………………….……………..…………………………………………………………………..…..., dan untuk persyaratan
terlampir foto E-Ktp saya.
Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan agar dapat diterima dan dikabulkan. Atas
perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.
……………………..………, …….….……………………
Yang mengajukan ,
(…………………………….………………..)
Tanda tangan dan nama jelas