FORMULIR PERMOHONAN IZIN INDUSTRI RUMAH TANGGA ( P IRT)

Kepada:
Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal
Lampiran : 1 berkas dan Perizinan Terpadu
Perihal :Baru / Perpanjangan Kabupaten Kebumen
Di-
KEBUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Telp/ Hp :

Mengajukan permohonan izin Industri Rumah Tangga :

....
Bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat pernyataan tunduk pada aturan yang berlaku bermaterai Rp 6.000,-

2. Foto copy KTP
3. Daftar Tenaga Kerja
4. Daftar peralatan
5. Persetujuan tetangga
6. Pas foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 lembar
7. Denah lokasi
8. Hasil Uji Laboratorium contoh makanaa / minuman
9. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
10. SPPL (Surat Pernyataan Kesanggupan dan Pengelolaan Lingkungan)

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini disampaikan terimakasih.

Kebumen,..

Pemohon

Materai Rp 6.000,-

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Kami bertindak sebagai Penanggung jawab industri Rumah Tangga

..

2. Kami sanggup dan tunduk kepada segala peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakansebagaimana mestinya.

Kebumen,
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

.
 SURAT PERSETUJUAN IZIN TERTANGGA

Dalam rangka ikut berperan serta dalam pembangunan di bidang kesehatan melalui
Industri Rumah Tangga.maka kami yang
bertanda tangan di bawah ini menyetujui dan tidak keberatan dengan segala bentuk kegiatan
yang berhubungan dengan penyelenggaraan :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Yang berlokasi di sebelah tempat kami.

Yang tidak berkeberatan :

No. Tertangga Nama Tanda Tangan

1. Sebelah kiri .. 1.

2. Sebelah kanan .. 2.

3. Belakang .. 3.

4. Depan .. 4.

Kebumen,.

Pemohon

...
 DAFTAR PERALATAN
Jenis Makanan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Komposisi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kebumen,

Penanggung jawab

DENAH LOKASI

Kebumen,

Penanggung jawab

 DAFTAR TENAGA KERJA

PIMPINAN

Pemasaran Produksi
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

Kebumen,
Penanggung Jawab

.
Nama Pemilik / Penanggungjawab :

Nama Perusahaan :

Alamat :
Jenis pangan/produk
1.
2.
3.
4.
Bahan Baku yang dipergunakan
1.
2.
3.
4.
Jenis Kemasan
1.
2.
3.
4.
Jumlah Karyawan
1.
2.
3.
4.
Kebumen,

Penanggung jawab

..