Memberikan kuasa pengambilan gaji untuk bulan __________ 20….., dikarenakan yang
bersangkutan mengalami halangan (sakit), kepada :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Tanda Pengenal : KTP/SIM/Lainnya….. No:
Alamat :
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
____________, ______________ 20……
______________________ ______________________
Mengetahui
______________________
Pejabat Setempat (RT/RW)