Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BALONGBESUK
Jl. Raya Jombang-Pare No.05, Desa Balongbesuk, Kec. Diwek
Telp. (0321) 7187859 - JOMBANG, Kode Pos : 61471

SURAT KETERANGAN BORO KERJA


No. 100 / / 415.53.3 / VIII /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Balongbesuk Wilayah
Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : EKA APRILIYANI


Jenis kelamin : Perempuan
T/tgl. lahir : Jombang, 20-04-1994
NIK : 3517086004940002
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Mojosongo RT.001/ RW.006,
Desa Balongbesuk, Kecamatan Diwek,
Kabupaten Jombang
Tujuan : Ds. Yehembang,
Kecamatan Mendoyo
Kabupaten Negara - BALI
Keperluan : Bekerja
Pengikut :-

Masa Berlaku : 3 Agustus 2015 s/d 3 Agustus 2016

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Balongbesuk, 3 Agustus 2015


Kepala Desa Balongbesuk

MOCHAMAD SAIFUR

Anda mungkin juga menyukai