PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN MADIUN
DESA SIRAPAN
Jl. Tedjo Kusumo No.03 Telp.0351-471014

SURAT PERNYATAAN ASET MILIK DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUWITO
Alamat : Desa Sirapan RT 007 RW 003
Jabatan : Kepala Desa Sirapan Kecamatan Madiun Kabupaten Madiun

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.Adalah BENAR bahwa kegiatan bantuan keuangan khusus infrastruktur bagi

pemerintah desa lokasi di Desa Sirapan Kecamatan Madiun untuk rabat jalan
berlokasi di RT. 6 dan 7;
2.Kami Desa Sirapan Kecamatan Madiun Bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran kepemilikan aset tersebut;
3.Segala pengeluaran yang mengakibatkan kerugian Negara dan melanggar
hukum menjadi tanggung jawab Desa Sirapan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya.

DESA SIRAPAN
KEPALA DESA SIRAPAN

SUWITO
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN MADIUN
DESA SIRAPAN
Jl. Tedjo Kusumo No.03 Telp.0351-471014

SURAT PERNYATAAN ASET MILIK DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUWITO
Alamat : Desa Sirapan RT 007 RW 003
Jabatan : Kepala Desa Sirapan Kecamatan Madiun Kabupaten Madiun

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.Adalah BENAR bahwa kegiatan bantuan keuangan khusus infrastruktur bagi

pemerintah desa lokasi di Desa Sirapan Kecamatan Madiun untuk
pembangunan lapangan berlokasi di Desa Sirapan;
2.Kami Desa Sirapan Kecamatan Madiun Bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran kepemilikan aset tersebut;
3.Segala pengeluaran yang mengakibatkan kerugian Negara dan melanggar
hukum menjadi tanggung jawab Desa Sirapan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya.

DESA SIRAPAN
KEPALA DESA SIRAPAN

SUWITO

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN MADIUN
DESA SIRAPAN
Jl. Tedjo Kusumo No.03 Telp. 0351-471014

SURAT PERNYATAAN ASET MILIK DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUWITO
Alamat : Desa Sirapan RT 007 RW 003
Jabatan : Kepala Desa Sirapan Kecamatan Madiun Kabupaten Madiun

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.Adalah BENAR bahwa kegiatan bantuan keuangan khusus infrastruktur bagi

pemerintah desa lokasi di Desa Sirapan Kecamatan Madiun untuk
pembangunan Jalan Usaha Tani Maju berlokasi di Desa Sirapan;
2.Kami Desa Sirapan Kecamatan Madiun Bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran kepemilikan aset tersebut;
3.Segala pengeluaran yang mengakibatkan kerugian Negara dan melanggar
hukum menjadi tanggung jawab Desa Sirapan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya.

DESA SIRAPAN
KEPALA DESA SIRAPAN

SUWITO