PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN POMALAA
DESA SOPURA
Jalan Poros Pomalaa - Tanggetada, No.65 Kode Pos 93562

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALI AKBAR
NIK : 7401072912820001
Tempat/ tgl.lahir : Pomalaa, 29 Desember 1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lomboato Desa Sopura Kec. Pomalaa.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pekerjaan pekerjaan saya yang

benar adalah BURUH BANGUNAN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dengan sebenar-benarnya.

data yang saya laporkan dan sampaikan semua adalah benar dan tidak
ada kepalsuan data. Apabila yang saya sampaikan, laporkan dan
nyatakan tidak benar / palsu maka saya bersedia dikenai sanksi pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
dokumen yang diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Sopura, 17 Maret 2023

Diketahui dan disaksikan oleh,
Kepala Desa Sopura Yang menyatakan

Materai 10.000

Drs. SUNDU BAO, MS ALI AKBAR