SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/ Umur
:
Kewarganegaraan :
Pekerjaan
:
Nomor KTP.
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
a. Bahwa saya mengaku memiliki bangunan rumah/ tanam-tumbuh/ tanah kosong untuk rencana
perumahan.
b. Bahwa bangunan rumah/ tanam-tumbuh/ tanah kosong untuk rencana perumahan tersebut
adalah tanah negara/ berada diatas tanah negara yang saya kuasai/ miliki sampai sekarang
dengan keterangan sebagai berikut:
- Letak tanah di
:
Jalan/ RT/ RW
:
Kelurahan/ Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
- Luas tanah
: ...............................M2/ Ha
c. Tanah tersebut berikut bangunan, tanam-tumbuh serta benda-benda lain yang berada
diatasnya tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan tidak dibebani dengan jaminan hutang
(Hak Tanggungan).
Demikian Surat Pernyataan/ Pengakuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan akal pikiran yang sehat dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak
benar/ palsu, untuk itu saya bersedia dituntut dimuka Hakim secara pidana.
.........................., tgl ...................................
Saksi-saksi:

Yang membuat pernyataan

1. .......................................

Alamat ..........................
..........................................

2. .......................................
Alamat ..........................

Nomor

: .............................................

Tanggal : .............................................

Mengetahui:
KEPALA DESA..................................
KECAMATAN ...................................

............................................