PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ………………………. KECAMATAN ……………………………. DESA………………… ============================================================================ ……………………………..

Nomor : Sifat : Lampiran : Perihal : Keterangan Garapan / Penguasaan Tanah Sehubungan dengan permohonan hak dari : Nama : Alamat : Umur : Dengan ini kami menerangkan bahwa : 1. Saudara…………benar–benar menguasai tanah Negara terletak di : Desa / Kota : ………………… Kecamatan : ………………… Kabupaten/Kota : …………………. Provinsi : Kalimantan Barat Seluas : ±………………M² Dengan batas – batas : Barat : ………………… Timur : ………………… Utara : …………………. Selatan : …………………. Penggunaan tanah untuk ………………………… 2. Tanah tersebut dikuasai berdasarkan ……………… Saksi – saksi 1. Nama : Pekerjaan : 2. Nama : Pekerjaan : K e p a d a Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Kota…………. di – ……………………….

( Ttd. Ketua RW)

(Ttd. Ketua RT )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya. Kepala Desa / Kelurahan

Sket Lokasi Tanah : U

(…………………….)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful