Nomor : Sifat : Lampiran : Perihal : Keterangan Garapan / Penguasaan Tanah Sehubungan dengan permohonan hak dari : Nama : Alamat : Umur : Dengan ini kami menerangkan bahwa : 1. Saudarabenarbenar menguasai tanah Negara terletak di : Desa / Kota : Kecamatan : Kabupaten/Kota : . Provinsi : Kalimantan Barat Seluas : M Dengan batas batas : Barat : Timur : Utara : . Selatan : . Penggunaan tanah untuk 2. Tanah tersebut dikuasai berdasarkan Saksi saksi 1. Nama : Pekerjaan : 2. Nama : Pekerjaan : K e p a d a Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Kota. di .
(Ttd. Ketua RT )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya. Kepala Desa / Kelurahan
(.)