Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA . KECAMATAN . DESA ============================================================================ ..

Nomor : Sifat : Lampiran : Perihal : Keterangan Garapan / Penguasaan Tanah Sehubungan dengan permohonan hak dari : Nama : Alamat : Umur : Dengan ini kami menerangkan bahwa : 1. Saudarabenarbenar menguasai tanah Negara terletak di : Desa / Kota : Kecamatan : Kabupaten/Kota : . Provinsi : Kalimantan Barat Seluas : M Dengan batas batas : Barat : Timur : Utara : . Selatan : . Penggunaan tanah untuk 2. Tanah tersebut dikuasai berdasarkan Saksi saksi 1. Nama : Pekerjaan : 2. Nama : Pekerjaan : K e p a d a Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Kota. di .

( Ttd. Ketua RW)

(Ttd. Ketua RT )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya. Kepala Desa / Kelurahan

Sket Lokasi Tanah : U

(.)