WT.

K
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA DESA/KELURAHAN KAWITAN

KETERANGAN KEPALA DESA/LURAH

TENTANG TANAH WAKAF
Nomor: …………………………………………………….

Dengan ini, saya Kepala Desa/Lurah Kawitan . menerangkan bahwa tanah berupa sawah, pekarangan,
kebun dan lain-lain:
Status : …………………………………………………………………………………………
Luas : …………………………………………………………………………………………
Surat-surat : …………………………………………………………………………………………
Batas-batas :
a. timur : ………………………………………………..
b. barat : ………………………………………………..
c. utara : ………………………………………………..
d. selatan : ………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………
adalah benar tanah wakaf.
Demikian, agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Kepala Desa/Lurah, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

(UUS KUSNADI, S.IP) (IN IN NURUL HIDAYAT, S.Ag., M.Pd)

NIP. 197805092002121005