PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN.................................
DESA/KELURAHAN...................................

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah terletak di

Blok/Kampung................................Desa/Kelurahan ......................................Kecamatan ..............
................Kabupaten Subang tercatat dalam SPPT Nomor.......................................................
Luas.................................M2 atas nama .............................................................., dengan batas-
batas sebagai berikut :

Utara :

Timur :

Selatan :

Barat :

Adapun keadaan tanah pada saat ini sebagai berikut:

1. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik diluar maupun di dalam
pengadilan.

2. Bahwa tanah tersebut belum pernah didaftarkan atau bersertifikat.

3. Bahwa tanah tersebut berstatus Tanah Milik Adat bukan berstatus Tanah Negara dan/atau
Tanah Milik Instansi lainnya.

4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang dijaminkan/digadaikan baik perorangan, dilembaga

keuangan perbankan maupun dilembaga keuangan non Bank lainnya.

5. Bahwa tanah tersebut benar-benar dikuasai/dimiliki oleh............................................

6. Bahwa tanah tersebut adalah tanah Pertanian/Non Pertanian*)

7. Bahwa buku C desa tidak ada pada Kantor kami, karena pada tahun.........................ditarik
oleh Kantor Pajak Bumi dan Banguan Kabupaten Subang*)

Subang,..................................

KEPALA DESA/KELURAHAN

*)Coret yang tidak perlu