PEMERINTAHAN KOTA GUNUNGSITOLI

KECAMATAN GUNUNGSITOLI ...........

KELURAHAN/DESA ...........

SURAT KETERANGAN
NO : / / /2021

Lurah / Kepala Desa ................................................. Kecamatan Gunungsitoli .......................Kota

Gunungsitoli, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ..............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................
Alamat : ..............................................
No. KTP : ..............................................
Adalah mempunyai sebidang tanah dan / atau bangunan di Kelurahan / Desa )* .......................................
Kecamatan Gunungsitoli .................................. Kota Gunungsotoli:
Luas Tanah : ............................................. M²
Jenis Tanah : Tanah ada Bangunan
Tanah Kosong ada Tanaman Kelapa Sawit
Tanah Kosong ada Tanaman Karet
Tanah Kosong Persil / Kavling
Luas Bangunan : ............................................. M²
Tahun Perolehan : .............
Data Status Hak : Pemilik / Penyewa / Pengelolah / Pemakai )* berdasarkan
dokumen ..........................................................................................................................................
selanjutnya diterangkan bahwa sampai saat ini tanah tersebut tidak sedang sengketan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
pengurusan Pajak Bumi dan Bangunan di Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kota Gunungsitoli.

..........................................................
Diketahui Oleh :
Camat Gunungsitoli ......................... Lurah / Kepala Desa ...........................

....................................................... ..........................................................

*coret yang tidak perlu