BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini,.....................tanggal .............................kami yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Sebidang tanah Hak Milik Adat tercatat pada buku C. Desa No.......persil.........(seb*)
klas.........seluas.............M² yang terletak di Jl...............................RT.........RW.......... Desa
...............................kecamatan .............................Kabupaten Kendal, dengan batas - batas:

Utara :............................................... Timur :.........................................

Selatan :............................................... Barat :.........................................
Benar-benar secara fisik dimiliki /dikuasai oleh :

Nama :............................................................................................................................
Umur :............................................................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................................................
Alamat :............................................................................................................................

2. Adapun riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :

a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh ................... tercatat pada buku C Desa No...........
Persil ...........Klas...............Luas ± ......................... M²
b. Berikutnya pada tahun .............. Dikuasai/dimiliki oleh ..............................diperoleh dengan cara
.................tercatat pada buku C Desa No ........Persil.............Klas......Luas ±.........M²
c. Berikutnya pada tahun .............. Dikuasai/dimiliki oleh ..............................diperoleh dengan cara
.................tercatat pada buku C Desa No ........Persil.............Klas......Luas ±.........M²
d. Berikutnya pada tahun .............. Dikuasai/dimiliki oleh ..............................diperoleh dengan cara
.................tercatat pada buku C Desa No ........Persil.............Klas......Luas ±.........M²
e. Berikutnya pada tahun .............. Dikuasai/dimiliki oleh ..............................diperoleh dengan cara
.................tercatat pada buku C Desa No ........Persil.............Klas......Luas ±.........M²

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyataan
yang bersangkutan guna mengajukan sertipikat.

Diketahui dan membenarkan Yang memberikan kesaksian

Kepala Desa/Lurah
Nomor :
Tgl : Materai Rp.10.000

1.(....................................................)

........................................................
2.(....................................................)
*) Coret yang tidak perlu