Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya pemegang Hak Atas Tanah Sertipikat Hak
Milik/Guna Bangunan Nomor ..................................................................... yang terletak di
Desa .................................. Kecamatan .......................... Kabupaten Karanganyar. bahwa
saya, semula bernama ............................................................................................................
dan penulisan tanggal/ bulan/ tahun*) lahir saya terjadi kesalahan yaitu semula
ditulis : ..............................................., kemudian terhitung mulai
tanggal : ..........................saya telah meralat nama dan data tanggal/ bulan/ tahun*) lahir
yang benar yaitu
menjadi : ...........................................................................................................................,se
bagaimana tertulis pada KTP
Nomor. ..............................................tanggal .......................................
Yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten ..............................................................................................................................
..................
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon mengganti Nama dan data
tanggal/bulan/tahun lahir Pada sertipikat sebagaimana di atas, untuk selanjutnya Nama
dan tanggal/bulan/tahun lahir yang Saya pergunakan sekarang adalah :
”Nama dan Data sebagaimana tercantum pada KTP tersebut”
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan saya akan bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdana maupun pidana.
Apabila pernyataan yang saya buat ini palsu/tidak benar, sehingga dapat menimbulkan
kerugian pada pihak lain.
..............................tgl. ....................
Yang menyatakan :
(.....................................)
Saksi 1 Saksi 2
(................................) (.....................................)
Mengetahui :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Kepala Wilayah Kecamatan Kepala Desa/Kelurahan