Surat Keterangan Waris Dan Kuasa Waris Terbaru 2023

SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar kami adalah ahli waris dari
almarhum/ah *).........................................................................., yang telah meninggal dunia pada Hari.................................,
Tanggal...................................................... Pukul..............................WIB, di ................................................................................ Semasa hidupnya
almarhum bertempat tinggal terakhir di ..................................................................RT.........RW............Desa/
Kelurahan..........................................................Kecamatan......................................................Kabupaten/Kota.............................................
Semasa hidupnya almarhum/ah *).......................................................................... pernah menikah dengan seorang laki-

laki/perempuan *) bernama....................................................................................................... dengan bukti Buku/Akta Nikah
Nomor : ................................................................... dan memiliki ....................(............................) orang anak/keturunan dari hasil
perkawinan tersebut ahli waris sebagai berikut :
1. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Hubungan Keluarga : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
2. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
3. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
4. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan para saksi dan apabila
dikemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya serta membebaskan dari segala tuntutan
baik secara perdata maupun pidana terhadap pemerintah terkait.
Surat Keterangan Waris ini digunakan untuk : .............................................................................................................................................
Dibuat di : Bogor
Saksi-saksi : Tanggal : ....................................20...
KETUA RT/RW.......................... Yang membuat Pernyataan
1. ....................................................... ..........................................
2. ....................................................... .........................................
................................. 3. ....................................................... ..........................................
KETUA RW............... 4. ....................................................... ..........................................
......................................
Dicatat dan diregister pada : Atas Permintaan yang bersangkutan

No. Reg : ............................................. Dicatat dan diregister pada :
Tanggal : ............................................ Tanggal : .................................................
CAMAT GUNUNGPUTRI Nomor : 400.12.3.1/........./........../2023
KEPALA DESA CICADAS
KURNIA INDRA, S.STP,M.EC.Dev.

NIP. 198205112000121003 DIAN HERMAWAN
SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar kami adalah ahli waris dari
almarhum/ah *).........................................................................., yang telah meninggal dunia pada Hari.................................,
Tanggal...................................................... Pukul..............................WIB, di ................................................................................ Semasa hidupnya
almarhum bertempat tinggal terakhir di ..................................................................RT.........RW............Desa/
Kelurahan..........................................................Kecamatan......................................................Kabupaten/Kota.............................................
Semasa hidupnya almarhum/ah *).......................................................................... pernah menikah dengan seorang laki-

laki/perempuan *) bernama....................................................................................................... dengan bukti Buku/Akta Nikah
Nomor : ................................................................... dan memiliki ....................(............................) orang anak/keturunan dari hasil
perkawinan tersebut ahli waris sebagai berikut :
5. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
6. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
7. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
8. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan para saksi dan apabila
dikemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya serta membebaskan dari segala tuntutan
baik secara perdata maupun pidana terhadap pemerintah terkait.
Surat Keterangan Waris ini digunakan untuk : .............................................................................................................................................
Dibuat di : Bogor
Saksi-saksi : Tanggal : ....................................20...
KETUA RT/RW.......................... Yang membuat Pernyataan
1. ....................................................... ..........................................
2. ....................................................... .........................................
................................. 3. ....................................................... ..........................................
KETUA RW............... 4. ....................................................... ..........................................
......................................
Dicatat dan diregister pada : Atas Permintaan yang bersangkutan

No. Reg : ............................................. Dicatat dan diregister pada :
Tanggal : ............................................ Tanggal : ...........................................................
CAMAT GUNUNGPUTRI Nomor : 500.17.3.3/........./........../2023
KEPALA DESA CICADAS
KURNIA INDRA, S.STP,M.EC.Dev.

NIP. 198205112000121003 DIAN HERMAWAN
SURAT KUASA PENGURUSAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari almarhum/ah............................................................................
1. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
2. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
3. Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Untuk mengurus keperluan administrasi ..................................................................................................................................

atas nama almarhum/ah*).........................................
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Cicadas
Tanggal : ..............................20....
YANG DIBERI KUASA Yang memberi Kuasa
1. ............................................. ..........................
2. ............................................. ..........................
.......................................
3. ............................................. ..........................

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SURAT KETERANGAN WARIS

Semasa hidupnya almarhum/ah *).......................................................................... pernah menikah dengan seorang laki-

Dicatat dan diregister pada : Atas Permintaan yang bersangkutan

KURNIA INDRA, S.STP,M.EC.Dev.

Semasa hidupnya almarhum/ah *).......................................................................... pernah menikah dengan seorang laki-

Dicatat dan diregister pada : Atas Permintaan yang bersangkutan

KURNIA INDRA, S.STP,M.EC.Dev.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Untuk mengurus keperluan administrasi ..................................................................................................................................

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