Pemerintah Kab/Kota : SELUMA

Kecamatan : KODE : F2. 02

Desa/Kelurahan : Kode Wilayah : 1705
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : ..................................................................................................................................................................................................
NO. Kartu Keluarga : ..................................................................................................................................................................................................
Surat Keterangan Kelahiran : ..................................................................................................................................................................................................

Bayi/ Anak
Nama : ..................................................................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................................................................................................
Tempat dilahirkan : ..................................................................................................................................................................................................
Tempat kelahiran : ..................................................................................................................................................................................................
Hari/tanggal lahir : ..................................................................................................................................................................................................
Pukul : ..................................................................................................................................................................................................
Jenis kelahiran : ..................................................................................................................................................................................................
Kelahiran ke : ..................................................................................................................................................................................................
Penolong kelahiran : ..................................................................................................................................................................................................
Berat bayi : ..................................................................................................................................................................................................
Panjang bayi : ..................................................................................................................................................................................................
IBU
NIK : ..................................................................................................................................................................................................

Nama lengkap : ..................................................................................................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................................................................................................

Kewarganegaraan : ..................................................................................................................................................................................................

Kebangsaan : ..................................................................................................................................................................................................

Tanggal perkawinan : ..................................................................................................................................................................................................

AYAH
NIK : ..................................................................................................................................................................................................

Nama lengkap : ..................................................................................................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................................................................................................

Kewarganegaraan : ..................................................................................................................................................................................................

PELAPOR
NIK : ..................................................................................................................................................................................................

Nama lengkap : ..................................................................................................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................................................................................................

SAKSI.1
NIK : ..................................................................................................................................................................................................
Nama lengkap : ..................................................................................................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................................................................................
SAKSI.II
NIK : ..................................................................................................................................................................................................

Nama lengkap : ..................................................................................................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................................................................................................

Mengetahui Pelapor
Kepala Desa/Lurah

................................. ..........................
 SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Pinju Layang Kecamatan Semidang Alas Kabupaten Seluma

Menyatakan dengan sesungguhnya saya adalah anak ke...... (.........................) dari pasangan
suami dan istri sebagai berikut :

1. Nama ayah :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama Ibu :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan di muka pengadilan.

Pinju Layang, ..............................20

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(..................................................)

Saksi-saksi : 1. ...............................
2. ...............................

Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah Pinju Layang

(............................................................)

Catatan : Untuk Pemohon yang berusia di atas 17 tahun atau sudah kawin
 SURAT KETERANGAN PENOLONG KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Penolong Kelahiran/Dukun Beranak di

Desa...................................................., Kecamatan....................................................., dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya telah lahir seorang anak :

Nama :
Tempat lahir :
Hari/Tanggal lahir :
Pukul :
Jenis kelamin :
Agama :
Berat Badan :
Panjang Badan :
Anak Ke :

Dari pasangan suami istri :

1. Nama ayah :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama Ibu :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Pinju Layang, ...........................20

PENOLONG KELAHIRAN/DUKUN BERANAK,

(.....................................................)

Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah Pinju Layang

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN
DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Anak Ke :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah anak kandung dari :

Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai mana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor.................................................

demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang – undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Pinju Layang, ............................20

Saksi I, Yang membuat pernyataan :

(.......................................) (..........................................)
NIK .................................

Saksi II,

(........................................)
NIK ..................................
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SELUMA
DESA/KELURAHAN PINJU LAYANG
Jl. Desa Pinju Layang Kec. Semidang Alas Kab. Seluma Kode Pos (38573)

SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH/KAWIN

Nomor : 140/ /SKTM/PL-SA/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah........................................................................ ,

berdasar Surat Pernyataan Penikahan tanggal .............................................................................. , maka
bersama ini dapat kami terangkan sebagai berikut :
1. Nama : ................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Nama Ibu : ................................................................................................................
Nama Ayah : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................

2. Nama : ................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Nama Ibu : ................................................................................................................
Nama Ayah : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Bahwa kedua orang tersebut di atas telah melaksakan pernikahan pada hari ........................................
tanggal ............................................................, pukul ....................WIB, tempat di
Desa/Kelurahan ............................................................................ dengan Wali Nikah
Sdr ........................................................., Yang Menikahkan (KUA/P3NTCR)
Sdr. ..................................................................................dengan Saksi-saksi
Sdr. ..........................................................................dan Sdr. ..........................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah.

Pinju Layang, .........................20

KEPALA DESA/LURAH PINJU LAYANG

(.................................................)

Catatan :
Khusus untuk pasangan yang menikah dibawah tahun 2001
 SURAT PERNYATAAN PERNIKAHAN/PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Nama Ibu : ................................................................................................................
Nama Ayah : ................................................................................................................

2. Nama : ................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Nama Ibu : ................................................................................................................
Nama Ayah : ................................................................................................................
Dengan ini menyatakan telah melaksakan pernikahan pada hari ........................................
tanggal ............................................................, pada pukul ....................WIB, tempat di
Desa/Kelurahan ........................................................................................., dengan Wali Nikah
Sdr. ........................ ...................................................................., Yang Menikahkan (KUA/P3NTCR)
Sdr. .............................. ................................................................... dan 2 (dua) orang saksi
Sdr. ...................................... ............................................... dan
Sdr. ........................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah.

Pinju Layang, .............................20

Yang membuat penyataan :
1. NAMA WALI NIKAH : : TANDA TANGAN 1. NAMA MEMPELAI PRIA: : TANDA
TANGAN
................................................ ............................... .............................................
2. NAMA YANG MENIKAHKAN : TANDA TANGAN 2.NAMA MEMPELAI PEREMPUAN Materai

................................................ ............................... ............................................. Rp.6000

3. NAMA SAKSI 1 : TANDA TANGAN
................................................ ...............................
4. NAMA SAKSI 2 : TANDA TANGAN
................................................ ...............................

Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah Pinju Layang

(..................................................)

Catatan :
Khusus untuk pasangan yang menikah dibawah tahun 1990
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN
SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini*) :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Tempat/tgl lahir : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Menyatakan bahwa*) :
Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Tempat/tgl lahir : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Adalah suami / istri **)dari :
Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Tempat/tgl lahir : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor :............................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah.

Pinju Layang, ......................20 ***)

Yang membuat pernyataan :
Saksi I ****):
Materai
10.000

(.................................................) ...............................................
NIK :............................................

Saksi II****) :

(.................................................)
NIK :.............................................

Keterangan :

Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta nikah

*) Pemohon/Orang tua/wali

**) coret yang tidak perlu

***) ditulis nama kabupaten, Tanggal, Bulan, Tahun

****) Saksi adalah penduduk yang mengetahui pada saat dibuatnya SPTJM ini