SAKSI
1. Nama : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
Warga Negara : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
2. Nama : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
Warga Negara : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Alamat : ........................................................................................