Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Ayah
Nama : .................................................................................................................
Tempat tgl Lahir : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

2. Ibu
Nama : .................................................................................................................
Tempat tgl Lahir : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Menyatakan dengan ini bahwa anak saya :
Nama : .................................................................................................................
Tempat tgl Lahir : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

Akan mengikuti edutrip yang diselenggarakan Pondok Pesantren Modern Zam-Zam


Muhammadiyah ke Singapura – Malaysia. Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas keberangkatan
anak dan paspor anak kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terbukti
tidak benar kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.....

Cilacap .................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(........................................) (........................................)
Ayah Ibu

Anda mungkin juga menyukai