SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .........................................................................................................................
Nomor NIK : .........................................................................................................................
Bangsa / Agama : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Kel. ……………………. Kec. ……………………… Kota. ………………………

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-sebenarnya dan berani sumpah bahwa saya adalah :
Anak Kandung dari :
Nama (Ayah Kandung) : .........................................................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .........................................................................................................................
Bangsa / Agama : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Kel. ……………………. Kec. ……………………….. Kota. …………………….

Nama (Ibu Kandung) : .........................................................................................................................

Tempat & Tgl. Lahir : .........................................................................................................................
Bangsa / Agama : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Kel. …………………..... Kec. ……………………… Kota. ……………………...

Pada saat ini saya berstatus : ………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia di tuntut pada pihak yang berwajib, sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan
Republik Indonesia, tanpa melibatkan pemerintah Kelurahan maupun RT dan RW setempat, dan surat
pernyataan ini saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan pernikahan saya dengan
…………………………………………….., di ……………………………………………………………………………..

Saksi (orang tua kandung) Depok, …………………………………………………

Materai

……………………………………… …………………………………………….

Mengetahui,

Ketua RW ……………….. Ketua RT. ………….. RW. ……………..

………………………………………………. ……………………………………………….