SURAT PERNYATAAN DI BAWAH UMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................................
4. Pekerjaan : ......................................................................................................................
5. Alamat : ......................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa selaku orang tua dari :
1. Nama : ......................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................................
4. Pekerjaan : ......................................................................................................................
5. Alamat : ......................................................................................................................

Pada Tahun .......... saya mewakili / bertindak untuk dan atas nama anak saya / saudara sebagaimana
tersebut di atas pada saat itu masih berusia di bawah umur untuk menerima hibah / waris sebidang
tanah yang terletak di Desa ........................... Kecamatan ............................... Kabupaten Malang, tercatat
dalam buku leter C No ..................... Persil .................. Kelas ................... dengan batas – batas :
Utara : ......................................................................................................................
Timur : ......................................................................................................................
Selatan : ......................................................................................................................
Barat : ......................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ...........................
Mengetahui,
KEPALA DESA .................. Yang Membuat Pernyataan

................................................... ............................................