SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

(INFORMED REFUSAL)
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama :..................................................................................................................................
Umur :...................................................................................................................................
Alamat :...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Telp :...................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari diri saya sendiri sebagai/ *orang tua/ *suami/ *istri/
*anak /*wali dari :
Nama :..................................................................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................................................................
Umur :..................................................................................................................................
Alamat :...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Diagnosa :...................................................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk ke...........................................................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga)dan kami tidak
akan memberikan tuntutan hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pacitan, .................20...

Yang memberi penjelasan Pasien/ keluarga Saksi

(.......................................) (..................................) (....................................)