Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KETROWONOJOYO
Jl. Pacitan - Lorok Km.16 Ketrowonojoyo Kebonagung
Telp. 081234933677
PACITAN

SURAT KETERANGAN SAKIT


No: 440/ /408.36.12/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter :

Dengan sesungguhnya menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat:

Diberikan istirahat sakit selama ……….(……………) hari terhitung mulai

Tanggal ……………………..s.d Tanggal………………….

Demikian surat keterangan ini di berikan untuk di ketahui dan dipergunakan seperlunya.

Pacitan,……………………
Dokter pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai