Nomor : 082/In.17/Pan.PPL.FD/PP.00.

9/XII/2017 Purwokerto, 28 Desember 2017

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Menjadi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
PPL Fakultas Dakwah IAIN Purwokerto
Tahun Akademik 2017/2018

Kepada Yth. :
Bapak / Ibu Dosen Fakultas Dakwah
Di
Purwokerto

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Sehubungan akan dilaksanakan Praktik Pengalaman Lapangan (PPL) Fakultas

Dakwah Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Purwokerto Tahun Akademik
2017/2018, maka kami mohon dengan hormat Bapak/Ibu untuk menjadi Dosen
Pembimbing Lapangan Kegiatan Praktik Pengalaman Lapangan mahasiswa
Fakultas Dakwah IAIN Purwokerto Tahun Akademik 2017/2018 sesuai daftar
terlampir. Untuk kepentingan kelengkapan teknis administratif laporan kami mohon
Bapak/Ibu mengisi surat kesediaan menjadi Dosen Pembimbing Lapangan dalam
lembar terlampir. Form kesediaan diharapkan dapat dikumpulkan besok, Jum’at
Tanggal 29 Desember 2017 ke Sekretaris PPL, Mahbub Nasir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaan
Bapak / Ibu kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Panitia PPL,

NUR AZIZAH
Lampiran I

SURAT KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..........................................................................................................

NIP : ..........................................................................................................

Pangkat/Gol : ..........................................................................................................

Jabatan Fungsional : ..........................................................................................................

Menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi Dosen Pembimbing Lapangan

(DPL) PPL II Fakultas Dakwah IAIN Purwokerto, mulai tanggal 15 Januari s.d 25 Februari 2018.

Purwokerto, .....................................2017

..................................................................
NIP.

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu