KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

Jl. Dorak No .......... Telp......Fax.....Selatpanjang Timur
Telp.(0783) 31047 Selatpanjang Timur Kode Pos 28753
E-Mail.Kemenagmeranti@yahoo

Nomor : B- Kk.04.12/2/PP.00/03/2023 Maret 2023

Lampiran : 6 Lembar
Perihal : Persyaratan Berkas Bahan Pencairan Sertifikasi

Kepada,
Guru PAIS PNS Dan Guru PAIS Non PNS pada Sekolah,
Di –
Tempat

Dengan Hormat, Berdasarkan Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : 177 Tahun
2023 Tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi Guru dan Pengawas Pendidikan
Agama Islam, yang di nyatakan layak menerima Tunjangan Profesi Guru pada Aplikasi SIAGA.

Adapun Persyaratan Administrasi sebagai berikut :

a. Surat Peryataan bermaterai 10000 dari yang bersangkutan bahwa benar melaksanakan tugas
dan memenuhi jam wajib tatap muka sebanyak 24 jam dan bisertai kebenaran data berkas
pengusulan pencairan tunjangan profesi diketahui oleh Kepala Madrasah dan Kasi Pendis ,
lampiran 1
b. Mengisi Formulir Pencairan Dana Tunjangan Profesi Guru; lampiran 2
c. Fotocopy SK Terakhir sebagai Guru (untuk PNS), dan SK sebagai Guru Tetap yang
diterbitkan oleh Ketua Yayasan (untuk Non PNS) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
d. Fotocopy SK KGB Terbaru yang telah dilegalisir
e. Fotocopy SK Pembagian Tugas secara Kolegtif untuk Semester Berjalan yang telah dilegalisir
f. Fotocopy SK Tugas Tambahan dan jadwal kegiatan Ekstrakurikuler Semester Berjalan yang
telah dilegalisir.
g. Fotocopy Jadwal Pelajaran Menual pada Semester Berjalan yang telah dilegaliser;
h. Jadwal Mengajar dan Tugas Tambahan dari Siaga yang telah ditandatangani kepala sekolah;
i. Fotocopy Amprah Gaji ; (khusus guru PNS) pada Bulan Juli s/d Semester Berjalan;
j. Fotocopy Absen Guru Januari s/d Semester Berjalan yang dilegalisir
k. Absen Guru pada Bulan Januari s/d Semester Berjalan yang Berbasis SIAGA
l. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMTmelalui SIAGA,) yang telah di tandatangani.
m. Fotocopy hasil nilai kumulatif SKP/Penilaian Kenerja Guru (PKG) dengan sebutan “baik” yang
telah dilegalisir.
n. Surat Peryataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 10000 ; lampiran 3
o. Surat Pernyataan dan Fakta Integritas dari Kepala Madrasah materai 10000,(harus dibuat
sesuai format,lampiran 4)
p. Fotocopy Rekening Tabungan yang masih aktif atas nama pribadi (Bank Mandiri Syariah);
yang telah dilegalisir
q. Kelengkapan Dokumen Setandar Pendidikan yang telah ditandatangani
Semua Pesyaratan dibuat 1 (satu) rangkap disusun sesuai urutan di atas, dimasukan ke dalam
Map Kombo tulang ukuran 4 inc. Warna Biru Untuk Guru PAIS. Untuk map boleh gabung (PNS
sama PNS, Inpasing sama Inpasing dan Non PNS sama Non PNS). Dan diserahkan ke Seksi
Pendidikan Islam Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kepulauan Meranti, pada jam kerja
paling lambat tanggal 10 April 2023. Bagi peserta yang tidak menyerahkan berkas atau lewat
pada tanggal tersebut di atas, maka tunjangan profesi untuk periode berjalan TIDAK BISA
DIMINTAKAN LAGI pada pencairan berikutnya dan berkas sudah lengkap ditandatangan oleh
Pengawas.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Plh. Kepala,

JASMAIL
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .....................................................
Pangkat/ Golongan : .....................................................
Jabatan : Guru Mata Pelajaran.....................
Alamat Madrasah : .....................................................
Tempat Tugas : .....................................................

Meyatakan bahwa :

1. Saya benar-benar telah melaksanakan tugas mengajar pada Madrasah / Sekolah

…………………………Kecamatan…………………..
2. Beban kerjasaya sebanyak ………. (………………….) jam tatap muka (JTM) dalam
seminggu tertuang dalam SKMT Sermester Genap Tahun Pelajaran 2022/2023 serta
SK Pembagian Tugas dengan Nomor……………Tahun ……………Tanggal………….
3. Apabila saya tidak melaksanakan tugas mengajar atau melaksanakan tugas mengajar
tetapi beban kerja saya tidak seperti pada point (1) dan (2), bahkan kurang dari kerja
minimal 24 ( dua puluh empat ) jam tatap muka dalam seminggu, maka saya bersedia
diberikan sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang belaku dan bersedia
mengembalikan seluruh tunjangan profesi yang saya terima ke rekening Kas Negara.

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

………, April 2023

Mengetahui, Mengesahkan,
Pengawas Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan,
Kantor Kementerian Agama

Materai
10.000

RAJI RIDHOWI, S.Pd.I ……………………………… ……………………………

NIP. 197102152005011004 NIP . NIP .
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN DAN FAKTA INTEGRITAS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK (TPP)
PERIODE JANUARI S.D JUNI 2023*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...................... ...................... ...................... ......................

Tempat/ Tanggal Lahir : ...................... ...................... ...................... ......................
NIP : ...................... ...................... ...................... ......................
Jabatan : Kepala .......... ...................... ...................... ......................
Alamat Lembaga : ...................... ...................... ...................... ......................
Nomor Handphone (HP) : ...................... ...................... ...................... ......................

Dengan ini menyatakan :

Nama Lengkap : ...................... ...................... ...................... ......................

Tempat/ Tanggal Lahir : ...................... ...................... ...................... ......................
NIP : ...................... ...................... ...................... ......................
Jabatan : Guru ............. ...................... ...................... ( isi sesuai Mapel Sertifikat)

Bahwa guru tersebut di atas adalah benar mengajar di :

a. Pangkalan Utama (Satminkal)

Nama RA/Madrasah/Sekolah : ................................. .............................................................

Mengajar Mata Pelajaran : ................................. ......................... sebanyak ............. JTM
Mata Pelajaran lain (jika ada) : ................................. ......................... sebanyak ............. JTM
Tugas Tambahan (jika ada) : ................................. ......................... sebanyak ............. JTM

b. Pangkalan Tambahan (jika ada)

Nama RA/Madrasah/Sekolah : ................................. .............................................................

Mengajar Mata Pelajaran : ................................. ......................... sebanyak ............. JTM
Mata Pelajaran lain (jika ada) : ................................. ......................... sebanyak ............. JTM

Dengan demikian akumulasi jam mengajar guru tersebut di atas adalah .................. Jam Tatap Muka (JTM) dan sesuai dengan
sertifikast pendidiknya, sehingga yang bersangkutan BERHAK/ TIDAK BERHAK**) dan LAYAK/ TIDAK LAYAK**) menerima
Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) dari Kantor Kementerian Agama untuk periode Januari s.d juni tahun anggaran 2023.*)

Demikian surat pernyataan dan Fakta Integritas ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya pemalsuan data pada pernyataan ini, maka saya siap
mempertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : ...............................
Pada tanggal : ....... April 2023
Yang Menyatakan
Kepala .................................
Materai
10.000

.................... .......................
NIP

NB: *)
untuk periode I : Januari s.d juni 2023
**)
coret/ hapus yang tidak sesuai

Lampiran 3
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ……………… tanggal ………………………… April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tga, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Tempat Tangal Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
NUPTK : ................................................................................
NRG : ................................................................................
Tempat Melaksanakan Tugas : ................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku guru Sekolah PNS/Non PNS yang menerima Tunjangan Profesi
Guru dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, melaksanakan aktif tugas
mengajar sebagai guru di Sekolah dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi
meliputi :

1. SKMT
2. SK Pengangkatan akhir
3. Jadwal Mengajar
4. Sertifikat Pendidik
5. NRG

Telah Saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kepulauan Meranti dan telah
divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kepulauan Meranti adalah benar dan tidak
ada manipulasi/rekayasa

Jika di kemudian hari di temukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, saya
bersedia menanggung segala konsekunsi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian, suratperyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan
Materai
10.000

(…………………………………………..)
 KELENGKAPAN DOKUMEN STANDAR PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

No Uraian Ada Tidak

1 Kalender Pendidikan
2 Program Tahunan
3 Program Semester
4 Silabus
5 Analisis Standar Kompetensi/Kompetensi Dasar
6 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
7 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
8 Agenda Guru
9 Jurnal Kelas
10 Buku Daftar Nilai
11 Buku Pegangan Guru
12 Bahan Ajar Berbasis ICT
13 Kisi - Kisi Soal Ulangan
14 Analisis Hasil Ulangan
15 Program Remedial
16 Program Pengayaan
17 Buku Catatan Perkembangan Siswa
18 Buku Presensi Siswa
19 Bank Soal

.....………, April 2023

Mengetahui, Mengesahkan,
Pengawas Kepala Sekolah Guru Yang Mengajukan,

…..………………………… …..………………………… ………………………………

NIP . NIP . NIP .