PNS

BIODATA GURU/PENGAWAS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2023

Nama : …………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Pangkat/Gol : ..................................................................
NO. NUPTK : ..................................................................
NO. Peserta PLPG : ..................................................................
Tahun Lulus Sertifikasi : ..................................................................
Nomor Sertifikat Pendidik : ..................................................................
NO. SK NRG : ..................................................................
NO. NRG : ..................................................................
Tgl/Bln/Thn SK NRG : ..................................................................
NPWP : ..................................................................
Pendidikan Terakhir/Jurusan : ..................................................................
Mapel sertifikasi : ..................................................................
Tugas Sebagai : ..................................................................
Jumlah Jam Mengajar : ..................................................................
Tugas Tambahan Sebagai : ..................................................................
Tempat Tugas
a. Satminkal : .................................................................Jumlah Jam : .............
b. Non Satminkal : .................................................................Jumlah Jam : .............
Jumlah : … Jam
NO. HP :

Pringsewu, April 2023

Guru/Pengawas

………………..

 Biodata di isi dengan lengkap dan benar

 Biodata diketik Komputer
 NON PNS

BIODATA GURU/PENGAWAS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2023

Nama : ................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
NO. NUPTK : ................................................................................
NO. Peserta PLPG : ................................................................................
Tahun Lulus Sertifikasi : ................................................................................
Nomor Sertifikat Pendidik : ................................................................................
NO. SK NRG : ................................................................................
NO. NRG : ................................................................................
Tgl/Bln/Thn SK NRG : ................................................................................
NO. SK Inpassing : ................................................................................
Tgl. SK Inpassing : ................................................................................
Masa Kerja Pada SK : ................................................................................
Pangkat/Gol Inpassing : ................................................................................
Mapel pada SK Inpassing : ................................................................................
Mapel yang Sertifikasi saat ini : ................................................................................
NPWP : ................................................................................
Pendidikan Terakhir/Jurusan : ......................../.......................................................
Tugas Sebagai : Guru / Pengawas
Jumlah Jam Mengajar : ...............Per Minggu (Guru) ................ Guru/Sekolah (Pengawas)
Tugas Tambahan Sebagai : ................................................................................
Tempat Tugas
a. Satminkal : .................................................................Jumlah Jam : .............
b. Non Satminkal : .................................................................Jumlah Jam : .............
Jumlah : .............
NO. HP : ................................................................................

Pringsewu, April 2023

Guru/Pengawas

__________________

 Biodata di isi dengan lengkap dan benar

 Biodata diketik Komputer
 CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS
PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU
PERIODE JANUARI – MARET
TAHUN 2023

Nama :
Tempat Tugas :
Status : PNS / NON PNS

NO BERKAS ADA TIDAK

1 Mengisi Formulir Biodata Guru

2 Melampirkan Pernyataan Guru/Pengawas

Melampirkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab

3
Mutlak

4 SKBK

5 Melampirkan Jadwal keaktifan SIAGA (ASLI)

6 Surat Keterangan Menjalankan Tugas (SKMT) ASLI

Surat Keterangan Cuti/Pensiun bagi Guru/Pengawas

7 yang menjalani cuti/pensiun pada bulan Januari s.d
Maret 2023;

8 NCR bulan Januari s.d Maret 2023 (bagi PNS);

SK Kenaikan Pangkat dan KGB terakhir dilegalisir

9
(bagi PNS);

Absen/Daftar hadir bulan Januari s.d Maret 2023

10
(Dari SIAGA)

11 Fotocopy SK Pembagian Tugas dan jadwal mengajar

Pringsewu, April 2023

Guru/Pengawas

------------------------

Petugas Verifikasi :

1. Reni Ulfa Saputri, S.H ( )

2. Nuryadi, S.Pd ( )

3. Lenita, Amd ( )

4. Kotrizal, S.Pd.I ( )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………………

NIP :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………..
Tahun Sertifikasi :……………………………………………..
No. NRG : ……………………………………………..
No. NUPTK : ……………………………………………..
Tempat Tugas : ……………………………………………..
Mapel Sertifikasi : ……………………………………………..
Jumlah jam Mengajar : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan bertanggung Jawab atas kebenaran berkas yang saya berikan/kumpulkan
kepada Kementerian Agama kabupaten Pringsewu yang merupakan persyaratan untuk Pembayaran
Tunjangan Profesi Guru Tahun 2023.

Apabila data dan berkas yang saya berikan/ kumpulkan ternyata tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, maka saya bersedia mengembalikan dana Tunjangan Profesi Guru yang Saya terima serta
diberikan sangsi sebagaimana peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan Mestinya.

….............., April 2023

Yang membuat pernyataan

Matrai 10000

……………………………