KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PRINGSEWU

Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Pringsewu
Jl. Klaten, Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu 35372
Telp.(0729) 7330048 Fax.(0729) 7330048
website : pringsewu.kemenag.go.id - email : kemenagpringsewu@gmail.com

Nomor : B- /Kk.08.13/4/PP.00/03/2022 16 Maret 2022

Sifat : Biasa
Lampiran : 3 (Tiga)
Perihal : Pemberkasan Pembayaran Tunjangan
Profesi Guru/Pengawas Madrasah Tahun 2022

Kepada Yth:
1. Sdr. Ketua IGRA, Kamad MI,MTs dan MA
2. Sdr. Pengawas Madrasah
3. Guru Penerima TPG tahun 2022
Se-Kabupaten Pringsewu
Di Pringsewu

Assalamu’Alaikum Wr. Wb
Sehubungan akan dilaksanakannya verifikasi calon penerima Dana Tunjangan
Profesi Guru/Pengawas Madrasah di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pringsewu periode Januari s.d Juni Tahun Anggaran 2022, maka di mohon kepada saudara
untuk dapat melengkapi berkas-berkas dengan urutan sebagai berikut:
1. Mengisi Bio Data
2. Membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) bermaterai 10.000 ( Form
terlampir )
3. Melampirkan Surat Keterangan Cuti/Pensiun bagi Guru/Pengawas pada bulan Januari
s.d Februari 2021;
4. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat/KGB terakhir dilegalisir (bagi PNS);
5. Fotocopy SK Inpasing (bagi Guru Inpassing);
6. Fotocopy Absen/Daftar hadir bulan Januari s.d Februari 2022 dilegalisir dan Absen
Online (Simpatika);
7. Fotocopy kartu NUPTK Semester Genap TP. 2021/2022;
8. Fotocopy SK Pembagian Tugas dan Jadwal Mengajar Berbasis SIMPATIKA (dilegalisir);
9. Melampirkan format S29a, S29b (Guru). S29f (Pengawas) dan Analisis Kelayakan
(SIMPATIKA), dan SKAPT (S36C);
10. Berkas discan dan diupload di: https://bit.ly/TPG_Madrasah_2022
11. Berkas asli dicopy (asli disimpan di Madrasah, fotocopy di sampaikan secara kolektif ke
Kemenag Kabupaten Pringsewu)
Selanjutnya dimohon kepada saudara untuk dapat segera menyampaikan informasi ini
kepada seluruh guru penerima TPG pada masing-masing madrasah. Berkas sebagaiaman
poin 10 disampaikan ke Seksi Pendis Kemenag Kab. Pringsewu secara kolektif paling
lambat hari Selasa, 22 Maret 2022.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassalaamu’Alaikum Wr. Wb.

Kepala,

Ahmad Rifa’i
 PNS

BIODATA GURU/PENGAWAS MADRASAH

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2022

Nama : ................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
NIP : ................................................................................
Pangkat/Gol : ....................................................... / .....................
NO. NUPTK : ................................................................................
NO. Peserta PLPG : ................................................................................
Tahun Lulus Sertifikasi : ................................................................................
Nomor Sertifikat Pendidik : ................................................................................
NO. SK NRG : ................................................................................
NO. NRG : ................................................................................
Tgl/Bln/Thn SK NRG : ................................................................................
NPWP : ................................................................................
Pendidikan Terakhir/Jurusan : ......................../.......................................................
Mapel sertifikasi : ................................................................................
Tugas Sebagai : Guru / Pengawas
Jumlah Jam Mengajar : ...............per Minggu (Guru) , ................ Guru/Sekolah (Pengawas)
Tugas Tambahan Sebagai : ................................................................................
Tempat Tugas
a. Satminkal : .................................................................Jumlah Jam : .............
b. Non Satminkal : .................................................................Jumlah Jam : .............
Jumlah : .............
NO. HP : ................................................................................

Pringsewu, Maret 2022

Guru/Pengawas

__________________

 Biodata di isi dengan lengkap dan benar

 Biodata diketik Komputer
 NON PNS

BIODATA GURU MADRASAH

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2022

Nama : ................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
NO. NUPTK : ................................................................................
NO. Peserta PLPG : ................................................................................
Tahun Lulus Sertifikasi : ................................................................................
Nomor Sertifikat Pendidik : ................................................................................
NO. SK NRG : ................................................................................
NO. NRG : ................................................................................
Tgl/Bln/Thn SK NRG : ................................................................................
NO. SK Inpassing : ................................................................................
Tgl. SK Inpassing : ................................................................................
Masa Kerja Pada SK : ................................................................................
Pangkat/Gol Inpassing : ................................................................................
Mapel pada SK Inpassing : ................................................................................
Mapel yang Sertifikasi saat ini : ................................................................................
NPWP : ................................................................................
Pendidikan Terakhir/Jurusan : ......................../.......................................................
Tugas Sebagai : Guru / Pengawas
Jumlah Jam Mengajar : ...............Per Minggu (Guru) , ................ Guru/Sekolah (Pengawas)
Tugas Tambahan Sebagai : ................................................................................
Tempat Tugas
a. Satminkal : .................................................................Jumlah Jam : .............
b. Non Satminkal : .................................................................Jumlah Jam : .............
Jumlah : .............
NO. HP : ................................................................................

Pringsewu, Maret 2022

Guru/Pengawas

__________________

 Biodata di isi dengan lengkap dan benar

 Biodata diketik Komputer
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama    : ................................................................  
NIP (PNS) : ................................................................  
NUPTK :  ................................................................
NRG : ................................................................
Mapel Sertifikasi : ................................................................
Tempat Tugas : 
a. Satminkal : ................................................................Jumlah Jam: ……..
b. Tambahan  : ................................................................Jumlah Jam: ……..
Jumlah Jam Mengajar :  ................................................................
No. Telp.   :  ................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah/PAI dengan total beban kerja per minggu
minimal : 24 (Dua puluh Empat) Jam Tatap Muka;
2. Data dan Berkas tugas mengajar yang saya berikan kepada tim verifikasi sebagai prasyarat
pembayaran Tunjangan Profesi Guru dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pringsewu Tahun 2022 adalah benar adanya sebagaimana yang saya laksanakan;
3. Dengan menerima Tunjangan Profesi Guru dalam Jabatan ini, saya akan meningkatkan kinerja
atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau
prestasi belajar mereka;
4. Akan mengembalikan dana Tunjangan Profesi Guru dalam Jabatan sejumlah yang pernah saya
terima ke Kas Negara jika data dan berkas yang saya sampaikan sebagaimana point 2 ternyata
tidak benar adanya.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sadar, sungguh sungguh dan penuh tanggug jawab, jika di
kemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama atau dituntut berdasarkan hukum/peraturan yang
berlaku.

………........................, Maret 2022

Yang membuat pernyataan

materai 10000

__________________________