A.

01
SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Sekolah/ Madrasah : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini, atas nama sekolah/madrasah yang tersebut diatas, menyatakan mengikuti kegiatan
PPWM PMR II Tahun 2022 yang diselenggarakan PMR SMP Negeri 4 Kota Ternate dan di dukung
oleh PMI Kota Ternate pada tanggal 17 s/d 24 Juli 2022, serta akan mentaati segala ketentuan yang
menjadi kesepakatan tim teknis.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan seperlunya. Semoga
dapat memberikan manfaat bagi perkembangan PMR di sekolah.

Ternate, ....................................
Yang menyatakan,
Kepala Sekolah

(…………………………………………..)

Panitia Pelaksana PPWM Ke – 2 Tahun 2022

A.02 REKAPITULASI PESERTA PPWM
TAHUN 2022

Nama Sekolah/Madrasah : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................
No HP yang bisa dihub : ................................................................................................................
Jumlah seluruh peserta : ................................................................................................................

Bina Damping
Tim Putra : ................................................................................................................
Tim Putri : ................................................................................................................

Peserta lomba
Tim Putra : ................................................................................................................
Tim Putri : ................................................................................................................

Pendukung
Tim Putra : ................................................................................................................
Tim Putri : ................................................................................................................

Ternate, ....................................
Ketua Kontingen/Pembina PMR

(…………………………………………..)

A.03 DAFTAR KONTINGEN

Panitia Pelaksana PPWM Ke – 2 Tahun 2022

Nama Sekolah/Madrasah : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Jumlah seluruh peserta : ...............................................................................................................
Ketua Kontingen : ......................................................................................................
Nama Pembina Damping Pa : ...............................................................................................................
Nama Pembina Damping Pi : ...............................................................................................................

PESERTA KEGIATAN Pa
NO NAMA LENGKAP NO. KTA TTL ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PESERTA KEGIATAN Pi
NO NAMA LENGKAP NO. KTA TTL ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

B.01
DAFTAR LOMBA YANG DIIKUTI

Panitia Pelaksana PPWM Ke – 2 Tahun 2022

Nama Sekolah/Madrasah : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................

:
NO LOMBA PUTRA CAMPURAN PUTRI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan:

Tulis semua lomba yang akan diikuti oleh peserta baik putra maupun putri serta campuran dengan
memberikan tanda ceklist pada kolom √

Ternate, ....................................
Ketua Kontingen/Pembina PMR

(…………………………………………..)

B.02
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Panitia Pelaksana PPWM Ke – 2 Tahun 2022

 Nama : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Selaku orang tua dari :
Nama : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Sekolah : ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua/ wali dari siswa diatas memberikan ijin
untuk mengikuti kegiatan PPWM ke II Tahun 2022 yang diselenggarakan PMR SMP Negeri 4 Kota
Ternate dan di dukung oleh PMI Kota Ternate pada tanggal 17 s/d 24 Juli 2022

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipegunakan sebagaimana mestinya.

Ternate,……………………......
Orang tua/wali

…………………………………….

B.03

Panitia Pelaksana PPWM Ke – 2 Tahun 2022

 BIO DATA PESERTA
PPWM Ke – II Tahun 2022
SMP NEGERI 4 KOTA TERNATE

Nama : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………….
Sekolah/ Mad. : ………………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa biodata tersebut benar adanya sesuai dengan keadaan saya saat
mengikuti kegiatan PPWM ke II Tahun 2022 yang diselenggarakan PMR SMP Negeri 4 Kota
Ternate dan di dukung oleh PMI Kota Ternate pada tanggal 17 s/d 24 Juli 2022

Ternate,…………........………….
Peserta,

…………………………………….

Tempel Foto 3X4

Latar Biru Mayda Tempel FC KTA/BARCODE KTA PMI
Latar Kuning Wira

Panitia Pelaksana PPWM Ke – 2 Tahun 2022