PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

FORMULIR KESEDIAAN MENTOR

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III DAN II
KABUPATEN HALMAHERA UTARA
TAHUN 2022

DATA MENTOR

Nama : ……………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………..

Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………..

Pendidikan : ……………………………………………………………..

Nomor HP : ……………………………………………………………..

Email : ……………………………………………………………..

DATA INSTANSI

Instansi : ……………………………………………………………..

Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk :

1. Menjadi Mentor Peserta pada Pelatihan Dasar CPNS Golongan III dan II.
2. Membantu Peserta dalam melaksanakan Aktualisasi Habituasi.
3. Mendampingi peserta pada saat Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Capaian
Aktualisasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………………….., 2022

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja Mentor

(……………………………………) (…………………………………..)

Nip. Nip.