PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9948 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DANIEL ADI BASTIAN

TTL : Pasuruan, 25-07-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Kusuri, Kecamatan Tobelo Barat.
Tujuan Perjalanan : Pasuruan-Tosari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9949 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : KIKI RAHMAWATI

TTL : Lamongan, 18-09-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 1 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Alamat : Desa Makarti, Kecamatan Kao Barat.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Pembuaatan

SIM A.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9951 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : CAROLINA C. LEWEHISSA

TTL : Saparua, 01-11-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9952 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ECCLESIA JEAN SENGI

TTL : Manado, 12-05-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9953 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LUCIA KOROMPIS

TTL : Manado, 27-10-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9955 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ALEXANDER SENGI

TTL : Wari, 04-04-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9956 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KIKI RAHMAWATI

TTL : Lamongan, 18-09-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT SEHAT dan BEBAS
BUTA WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9957 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YANDRE AGUSTINUS SUMTAKI

TTL : Gamsungi, 25-08-1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Kupa-Kupa Selatan, Kecamatan Tobelo Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9958 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RUSLI M. TAHER

TTL : Ternate, 10-01-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9959 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : GERSON BOBILANGU

TTL : Bobale, 29-10-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 79 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT SEHAT dan BEBAS
BUTA WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9960 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BRYAN CHRISTOFEL TJEPA

TTL : Tolabit, 06-06-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT SEHAT dan BEBAS
BUTA WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9961 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HARY SANDY BANE

TTL : Seki, 05-08-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Alamat : Desa Seki, Kecamatan Galela Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT SEHAT dan BEBAS
BUTA WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9962 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HARNAH
TTL : Masaloka, 01-12-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Daru, Kecamatan Kao Utara.
Tujuan Perjalanan : Bau-Bau.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9964 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DEIBY ELSA GISISI

TTL : Bontang, 14-11-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Wari Ino, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9963 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YEMMI BIACTRIS APRILLIA TALANGAMIN

TTL : Ternate, 12-04-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Kupa-Kupa Selatan, Kecamatan Tobelo Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9965 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ANDI SAINUDDIN

TTL : Bone, 12-02-1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9966 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : EFRINA ANU

TTL : Mamuya, 20-12-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Samuda, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9967 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KHAIRUNISA ARIQA PUTRI

TTL : Bombana, 27-11-2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 84 Cm
Berat Badan : 10 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Sulawesi Tenggara - Bombana.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9968 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MASNA SRI WULANDARI

TTL : Kasipute, 10-11-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Sulawesi Tenggara - Bombana.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9969 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ARIS
TTL : Loba, 12-05-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Sulawesi Tenggara - Bombana.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9970 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ZAQI KHUDIN

TTL : Purbalingga, 20-06-1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jawa Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9971 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KHONITA ZAQIYAH

TTL : Purbalingga, 14-04-2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 42 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jawa Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9972 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : APRIADI HAMNDU

TTL : Wawoncusu, 08-04-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makasar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9973 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LASARUS SORA

TTL : Akediri, 07-09-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Tanjung Niara, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9973 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LUCKY PONTO

TTL : Dodinga, 13-06-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Tanjung Niara, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9974 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YUYUN PONTOH

TTL : Bitung, 15-03-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Tanjung Niara, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9975 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SANDRA PONTOH

TTL : Dodingah, 15-01-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Tanjung Niara, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Kalimantan-Pontianak.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9976 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SHOCHIBUL ECHWAN

TTL : Ngawi, 13-05-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Tual.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9977 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : WIELHANUS NATALINDO HANGEWA

TTL : Gura, 17-12-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9978 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SYARIF HIDAYAT

TTL : Cianjur, 13-11-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9979 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ENDRIANI RADJA

TTL : Biamahi, 26-08-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 88 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9980 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RULLY GARTIKA, SE

TTL : Lahat, 17-12-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Palembang.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9981 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HENDRIK SAHUREKA

TTL : Ternate, 07-05-1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9982 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SITI AMINAH KARMIANI

TTL : Denpasar, 13-03-1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9983 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JOHASAP WATSON BATAWI

TTL : Buli, 03-07-1950
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 178 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9984 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : YOHANA DIAZNAFTALY

TTL : Bontang, 22-09-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Melanjutkan

Study.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 9985 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : SALSABILA URMILA GITAFANY TOGUBU

TTL : Ternate, 19-01-2003p
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar

Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 16 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10052 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : FREDIK DJONI PATTINAYA

TTL : Akediri, 13-01-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10053 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : SATRI V. JOHANIS

TTL : Tobelo, 26-06-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10055 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : PASKALIS RAHADAT

TTL : Kariano, 23-03-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10056 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : WENAS VINSENSIUS

TTL : Sidoarjo, 15-03-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10057 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : GIDEON MALERU

TTL : Kaluwatu, 31-08-1957
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Togasa, Kecamatan Galela Utara.
Tujuan Perjalanan : Sanger.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10058 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FERDINAN MALERU

TTL : Togasa, 03-07-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Togasa, Kecamatan Galela Utara.
Tujuan Perjalanan : Sanger.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10059 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RIT RAKINAUNG

TTL : Lapango, 15-02-1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Togasa, Kecamatan Galela Utara.
Tujuan Perjalanan : Sanger.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10060 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARSELIN MELERU

TTL : Togasa, 06-03-2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 120 Cm
Berat Badan : 27 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Togasa, Kecamatan Galela Utara.
Tujuan Perjalanan : Sanger.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10061 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LA ODE RIZAL

TTL : Kadatua, 01-07-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Buton.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10062 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ALBERT LAHENGKO

TTL : Loloda, 13-04-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10063 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NADYA BAIDILLAHI PUASA

TTL : Galela Barat, 04-06-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 37 Kg
Suhu Badan : 36,9⁰C
Alamat : Desa Kira, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Tidore.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10064 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : HUSDI SOLEMAN

TTL : Pangeo, 05-05-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10069 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AULIA AKBAR

TTL : Banyuwangi, 07-10-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 82 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Popilo, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Banyuwangi.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10066 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ZAHRA JULIA RAMADANI

TTL : Banyuwangi, 31-07-2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 121 Cm
Berat Badan : 26 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Popilo, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Banyuwangi.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10067 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SULISSETIYOWATI
TTL : Banyuwangi, 13-02-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Popilo, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Banyuwangi.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10068 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : JONI BERT KUNDRAD MOMOLE

TTL : Ternate, 06-06-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10069 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARIYANE DARIMANA

TTL : Togawa, 19-03-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Togawa, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10070 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : NIMROT ORANYE

TTL : Kakara, 25-05-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Alamat : Desa Kakara, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10071 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : LUKMAN MARAS

TTL : Tobelo, 11-11-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10072 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : YULINDA MULO

TTL : Gura, 21-07-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 31 Kg
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10073 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARDIANSYAH ALI KALAM

TTL : Tobelo, 08-12-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 135 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10074 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUHAMMAD KHUWAILID FABANYO

TTL : Tobelo, 26-06-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10075 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HABIBULLAH MALIK ALI HADIKUSUMAK

TTL : Semarang, 15-02-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Semarang.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10076 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MORENS PANGANTON

TTL : Tobole, 22-03-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 82 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10077 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ANSELINA MARIA MARGARETHA SANGKOP

TTL : Ternate, 28-03-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10078 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HENI ALNES SOHILAIT

TTL : Negerilima, 29-11-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10079 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MERRY DESIANY MAILOA

TTL : Tobelo, 23-12-1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10080 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : FIKTOR HUMATI

TTL : Wasile, 01-08-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10081 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : ASFIA Y. RABUL, S.Kep,NS

TTL : Malifut, 01-12-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Alamat : Desa Matsa, Kecamatan Malifut.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjang SIM C.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10082 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SELFIA M. MATERO

TTL : Gamkahe, 29-09-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Yogyakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10083 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ELISA NUHA

TTL : Yaro, 06-06-1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Meti, Kecamatan Tobelo Timur.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10085 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FLORIANUS
TTL : Flores, 27-09-1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Tolabit, Kecamatan Kao Barat.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10086 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HAYATI MARIANCE PILEP

TTL : Bitung,18-05-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Togawa, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10087 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : YAKOB KAMORO

TTL : Sakita, 14-11-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10088 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : RUDI ANTHO MANANTI

TTL : Posi-Posi Rao, 20-09-1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 105 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10089 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JOHN VIECTOR MANUHUTU, AMD

TTL : Ambon, 19-05-1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : BALI.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10090 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PUJA RATNASARI HENGKENAUNG

TTL : Manado, 14-06-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ruko, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10091 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MERY LODO

TTL : Tobelo, 25-12-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ruko, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10092 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : FENIX FELIKSYIANO ONGEBELE

TTL : Tobelo, 19-02-1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10093 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : VICO TARAMEN

TTL : Pilowo, 22-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 81 Kg
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10094 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JENDRY WORAN

TTL : Tolombukan, 13-01-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Tobe, Kecamatan Tobelo Selatan.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10095 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : STINKI
TTL : Tondano, 10-05-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10096 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FONI RORIN TULUS

TTL : Tondano, 22-02-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 79 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10097 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : ASTRAFIAN KUNGAHA

TTL : Salimuli, 16-11-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Alamat : Desa Salimuli, Kecamatan Galela Utara.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10098 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JUWITA FIKTORIA OLIVIN BANI

TTL : Togawa, 19-08-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 142 Cm
Berat Badan : 42 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Togawa, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10099 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : MOELYONO SOEDIBJO MONOARFA

TTL : Makassar, 02-02-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10100 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : FREDIK WAAS

TTL : Tobelo, 20-02-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BUTA WARNA
SEBAGIAN.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10101 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PUTRA HARIYANTO

TTL : Manado, 22-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10257 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ANGGAGINARTHA NOVALDY SOROWAY

TTL : Ujung Pandang, 01-11-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Mkcm, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

3.Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Mengikuti

Magang Bina BNI.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10258 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NELSON SALAMOR

TTL : Ternate, 10-11-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

3.Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Mengikuti

Magang Bina BNI.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10259 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LODEWIK AMUS KALABORY

TTL : Masohi, 14-04-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Wko, Kecamatan Tobelo Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

3.Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Mengikuti

Magang Bina BNI.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10260 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FARIAL MAHMUD

TTL : Tuakara, 06-06-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36.5⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10266 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RIDWAN DODO, S.IP

TTL : Tobelo, 13-08-1965
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36.5⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10268 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LA ODE SAWAL

TTL : Banggai, 03-03-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Suhu Badan : 36.5⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bau-Bau.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10269 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HENDRI RICHARD BELLA

TTL : Tobelo, 10-07-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36.3⁰C
Alamat : Desa Ra, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bau-Bau.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10274 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FEMMY RAHANWARIN

TTL : Ternate, 13-02-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Suhu Badan : 36.6⁰C
Alamat : Desa Kusuri, Kecamatan Tobelo Barat.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10276 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MATHEIS SAMUEL SOROWAY

TTL : Tidore, 10-06-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Suhu Badan : 36.4⁰C
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10277 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ABDON PULO

TTL : Tobelo, 22-04-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Suhu Badan : 36.5⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10278 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YANNY IMELDA SUMTAKY

TTL : Tobelo, 08-03-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Suhu Badan : 36.3⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jakarta

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10279 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : ABDUL RAHMAN PIPIY

TTL : Bitung, 07-08-2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Alamat : Desa Gamhoku, Kecamatan Tobelo Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10280 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : VICTOR MUSSY

TTL : Bacan, 29-10-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 76 Kg
Alamat : Desa Lina Ino, Kecamatan Tobelo Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10281 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FEMI ANTAMENG

TTL : Akisembaka, 04-08-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Suhu Badan : 36.5⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Bitung.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10282 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JEMS BASTIAN

TTL : Makawidey, 09-01-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36.3⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Bitung.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 21 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10297 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : DENYANSEN KOLONG

TTL : Mawea, 12-09-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Pengangkatan CPNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 23 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10298 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : SILVESTER ADI SURYA HERJUNA, S.T

TTL : Klaten, 24-11-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan

Sim C.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 23 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10299 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HI AZMAR
TTL : Bukit Tinggi, 14-08-1943
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36.2⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Padang

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 23 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10299 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HI AZMAR
TTL : Bukit Tinggi, 14-08-1943
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36.2⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Padang

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 23 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10300 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MURNIATI
TTL : Bukit Tinggi, 23-08-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 142 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Suhu Badan : 36.4⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Padang.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 23 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10301 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LETICIA REFELIN YURIKO PELAFU

TTL : Tobelo 07-08-2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 143 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Suhu Badan : 36.⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 23 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10302 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : REN BAWOLE, SE

TTL : Manado 02-05-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Suhu Badan : 36.⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 23 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10303 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ERFAN
TTL : Jember 23-08-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36.⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 23 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10304 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PONIDI
TTL : Jember 07-04-1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36.⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan gejala
yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien positif
Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 23 November 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10724 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MERRY CHRISTIN TULASEKET

TTL : Maluku Utara, 24-05-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10724 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MERRY CHRISTIN TULASEKET

TTL : Maluku Utara, 24-05-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10725 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : GERRY SAMSON SUMARAUW, S.PSI

TTL : Tomohon, 23-04-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

4. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

5. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
6. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10726 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : MUHAMMAD ARIF GUNTUR

TTL : Ternate, 18-12-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10728 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : REZA NUR RAHMAN

TTL : Sleman, 03-08-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 178 Cm
Berat Badan : 100 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Yogyakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10729 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUCHAMMAD RIFQI

TTL : Semarang, 20-01-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Semarang.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10730 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BAYU SEPTIAN YUDA PRATAMA, A.MD

TTL : Sragen, 04-09-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10731 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LINA WIJAYANTI, A.MD

TTL : Purworejo, 18-01-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10732 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : IBRAHIM AL QANTARA

TTL : Surakarta, 31-03-2017
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 95 Cm
Berat Badan : 13,5 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10733 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HONDHO AMBAR PRASTIWI

TTL : Solo, 10-05-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Tangerang Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10734 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUHAMMAD BASITHALI FIKRI

TTL : Klaten, 27-03-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 87 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Tangerang Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10735 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HAFIDHOH LINTANG PEMBAYUN

TTL : Kota Tangerang, 11-08-2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 108 Cm
Berat Badan : 18 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Tangerang Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10736 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MOH. AHSANUL IN’AM HIDAYATULLAH

TTL : Kediri, 01-10-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Kediri.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10737 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : M. DEA YUDHA WARDANA

TTL : Kediri, 16-09-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Kediri.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10738 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MOHAMMAD DIKA YUSUF SYAFE’I

TTL : Bogor, 02-10-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 180 Cm
Berat Badan : 100 Kg
Suhu Badan : 36,8⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bekasi.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10739 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AAN PASCA NUGRAHA

TTL : Sukoharjo, 10-12-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10740 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BIMO CHONDRO PRIAMBODO

TTL : Kudus, 03-12-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Tangerang Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10749 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MEIVA SINTIA REPI

TTL : Manado, 20-05-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Kusuri, Kecamatan Tobelo Barat.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10750 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : VIKTORIA MELSASAIL

TTL : Arui Bab, 26-01-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon-Samlaki.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10753 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : GRIVIN LATUPUTTY

TTL : Hative Besar, 16-10-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Wari Ino, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10754 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JAFAR BILATULA

TTL : Gorontalo, 02-03-1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10759 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ADOLVINA MARTHA TUTUHATUNEWA

TTL : Tobelo, 09-03-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10762 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HIDAYATI SIRAIT, S.PD

TTL : Jayapura, 04-10-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Tioua, Kecamatan Tobelo Selatan.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10760 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARSILFRAN GERAS

TTL : Ruko, 05-03-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 90 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Popilo Utara, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Bitung.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10761 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ANASTASIA CHRISTY MALARU

TTL : Bitung, 27-08-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Popilo Utara, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Bitung.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10763 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : SYANE ANDRIANE MOLOKU

TTL : Gamlaha, 21-06-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Alamat : Desa Gamlaha, Kecamatan Kao Utara.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10764 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JUFRI LABEDE

TTL : Tobelo, 08-08-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Suhu Badan : 37,1⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10765 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : EWI
TTL : Masaloka Selatan, 04-09-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Masaloka Selatan, Kecamatan Kepulauan Masaloka
Raya.
Tujuan Perjalanan : Kendari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10766 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RISWAN
TTL : Masaloka Selatan, 04-04-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Masaloka Selatan, Kecamatan Kepulauan Masaloka
Raya.
Tujuan Perjalanan : Kendari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 03 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10790 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : TOHA
TTL : Ponorogo, 19-02-1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10791 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SITI SARIFAH

TTL : Ngawi, 09-11-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 147 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10793 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MOH. KOIRUL ANAM

TTL : Kediri, 29-06-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10794 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AHMAD KAMIL

TTL : Jakarta, 20-04-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Morotai.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10795 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ERVINA HANDAYANI

TTL : Pekanbaru, 26-09-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Morotai.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10796 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SUSWORO PRIYATMOKO

TTL : Cilacap, 22-11-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 37⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10797 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : HESTI FITRIANI

TTL : Banyuwangi, 28-01-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Alamat : Desa Sumber Agung, Kecamatan Kao.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10798 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : WASIATI GAFUR RAJAK

TTL : Tobelo, 05-05-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan Rekening.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10799 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JEMMY ISHAK DA COSTA

TTL : Ambon, 14-04-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 37,7⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10800 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ADI IESSAR DA COSTA

TTL : Manado, 17-04-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10801 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SARA LUKMAN

TTL : Tatam, 06-08-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 37,5⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10802 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NAUFAL ABID IZZATI

TTL : Bandung, 01-09-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10803 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUHAMMAD IRFAN. S

TTL : Depok, 12-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Morotai.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10804 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SABDA ALAM RANTO

TTL : Medan, 11-06-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Morotai.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10805 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AFIF NAUFAL ADNAN, SE

TTL : Karanganyar, 02-07-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 177 Cm
Berat Badan : 92 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Morotai.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10806 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JULKARNAEN SIREGAR

TTL : Huta Bayu, 27-07-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10807 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : VICKY FLORA SIMANUNGKALIT

TTL : Padang Sidempuan, 01-10-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10813 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HENDRA
TTL : Bukit Tinggi, 01-06-1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10815 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : DEBI CRISTIANY PANGANSO

TTL : Lewonu, 08-05-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Alamat : Desa/Kel. Datahu, Kecamatan Tibawa.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan STR (Surat
Tanda Registrasi).

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10822 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUH. ARSAD MANSURE, ST

TTL : Massila, 01-01-1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10825 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : AKRENS ADJA

TTL : Daeo, 09-11-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Alamat : Desa Toliwang, Kecamatan Kao Barat.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10824 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PATRICIA ANJELITA SILITUBUN

TTL : Tobelo, 29-08-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 130 Cm
Berat Badan : 35 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10823 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : INDAH SARI MARASSING

TTL : Ranteballa, 13-04-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10826 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YULIATY NUGRAHA PUTRI DARONDOS

TTL : Sangerngakipaeng, 31-07-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10830 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUHAMMAD BASRI SIGA

TTL : Makassar, 27-07-1953
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 04 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10841 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LOANA JEANETE TOTODA

TTL : Ambon, 20-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10842 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : STEVANI ANAKOTTA

TTL : Ambon, 10-09-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Sanana.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10843 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : EKLEVIS STENLY LEIBO

TTL : Gura, 28-03-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10844 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MEYKE PATRINANG SASAUW

TTL : Gura-Tobelo, 29-05-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Tanjung Niara, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manokwari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10845 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ADIA ZILVANIA MAKADURO

TTL : Tobelo, 16-01-2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 111 Cm
Berat Badan : 17 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Tanjung Niara, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manokwari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10847 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : RIZKI NUR FATIMA

TTL : Tobelo, 21-08-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 100 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10848 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : VERA AGUSTINI

TTL : Ternate, 08-08-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 100 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10849 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : DIAN RAMADHANI

TTL : Surabaya, 23-12-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM A.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10850 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BURHANUDIN HI. HURAN, S.PD.B

TTL : Pacao, 20-10-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Pocao, Kecamatan Loloda Utara.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10851 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MAULANA
TTL : Jakarta, 03-11-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10852 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUHAMMAD SUHARTAS SANGAJI

TTL : Ternate, 20-12-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Malang.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10853 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : FERA PANGALILA

TTL : Ternate, 04-02-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 86 Kg
Alamat : Desa Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10854 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : WAHYU KURNIADI

TTL : Malifut, 24-02-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Yogyakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10855 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DANDI FERIANDI

TTL : Mapalenda, 13-11-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Balikpapan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10856 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BUDI SETIAWAN

TTL : Jakarta, 29-09-1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Dokulamo, Kecamatan Galela.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10857 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ARDIANSYAH PAPUKE

TTL : Tilamuta, 14-01-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 178 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Malendeng, Kecamatan Paal Dua.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 05 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10861 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RIZAL EFENDI

TTL : Belimbing-Lahat, 16-03-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa 13 Ulu, Kecamatan Seberang Ulu II.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 06 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10927 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : HAFID DJURUMUDI

TTL : Tobelo, 24-08-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2.Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan Sim A.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10928 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MEINGGRIT BAWAHE

TTL : KailUpa, 20-05-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Kailupa, Kecamatan Loloda Utara.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10929 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YUSNITA
TTL : Ternate, 15-07-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Luari, Kecamatan Tobelo Utara.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Pendamping

Wisuda S2.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10930 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ENDANG HUWAE, S. SOS

TTL : Ambon, 21-09-1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Loloda Utara.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10931 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FEDERIKA PANAUHE

TTL : Bekasi, 22-09-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10932 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ITO KOFIA

TTL : Posi-Posi, 13-10-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Posi-Posi, Kecamatan Loloda Utara.
Tujuan Perjalanan : Bali.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10933 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RIFANDI MANONDO

TTL : Makete, 20-05-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Mkcm, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bali.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10935 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARKUS JOLE

TTL : Posi-Posi, 06-03-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Posi-Posi, Kecamatan Loloda Utara.
Tujuan Perjalanan : Bali.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10937 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FIO FEBBIAN TOTTI

TTL : Lamongan, 08-02-2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jawa Timur.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10938 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ORIS IRDIANTO

TTL : jakarta, 03-10-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo .
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10940 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NOFA DELFIANA

TTL : Tobelo, 13-11-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo .
Tujuan Perjalanan : Sorong.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10941 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PETRA MAMAE

TTL : Sorong, 20-07-2015
Jenis Kelamin : laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 109 Cm
Berat Badan : 17 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo .
Tujuan Perjalanan : Sorong.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10943 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HABEL MAMAE

TTL : Sorong, 04-12-2017
Jenis Kelamin : laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 92 Cm
Berat Badan : 13 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo .
Tujuan Perjalanan : Sorong.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10945 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RAHMAD HAMDJA

TTL : Tobelo, 25-06-1971
Jenis Kelamin : laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo .

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi

Wisuda S2.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10947 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SEYLA DEA JUSTISIA AMBEUA

TTL : Bitung, 22-09-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo .
Tujuan Perjalanan : manado

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10948 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NICOLE EVELYN MALENDES

TTL : Kolongan, 05-11-2012
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 126 Cm
Berat Badan : 21 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo .
Tujuan Perjalanan : manado

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10949 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MIZHLE LOVEANGEL MALENDES

TTL : Manado, 10-10-2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 137 Cm
Berat Badan : 29 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo .
Tujuan Perjalanan : manado

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10950 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ROSALIA LOLORIE

TTL : Durian, 25-10-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 144 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo .
Tujuan Perjalanan : manado

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10951 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SUNARNO
TTL : Sukoharjo, 15-04-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 88 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo .
Tujuan Perjalanan : Yogyakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10952 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AGUNG WICAKSONO

TTL : surabaya, 18-11-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Suhu Badan : 36,⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10953 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HARYO FITRIAN SUYANTO

TTL : Gresik, 20-02-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10954 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DAVID ERWIN TANTRI

TTL : Tobelo, 06-03-1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10955 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YUSDI
TTL : Lise, 28-08-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makasar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10957 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JENIFER MALONE

TTL : Camp Jaya, 03-12-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10958 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : EDWEENA CORINNE AGATHA

TTL : Bandung, 04-02-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 126 Cm
Berat Badan : 23 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10959 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MICHAEL PRIEL LEANDER JEFERSON

TTL : Padang, 30-05-2010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 33 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10960 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NURSAN HAMAYA

TTL : Daruba, 12-01-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 144 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Pune, Kecamatan Galela.
Tujuan Perjalanan : Kendari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10961 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DEDE HAWIRIN

TTL : Sukabumi, 09-10-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bekasi.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10962 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NANANG SYARIFUDIN

TTL : Jakarta, 18-04-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bekasi.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10963 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JUMAEDI
TTL : Subang, 16-09-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bekasi.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10964 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DIDIN ARDIANSYAH

TTL : Tasik Malaya, 12-08-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10965 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FIFIN JAMA

TTL : Gorua, 28-06-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 77 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Untuk mengikuti wisuda S1.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10966 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KAMARAN APLINE

TTL : Luari, 17-08-1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - O+ -
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gorua Selatan, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Untuk mengikuti wisuda S1.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19 tidak diketahui.
2. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10967 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : POLLY MALENDES

TTL : Ternate, 20-04-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10968 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RUCE MAKASENDA

TTL : Batangdua, 11-06-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 82 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10969 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FADJRIN BENTELU

TTL : Manado, 17-04-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 81 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10972 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FADHAILLAH ALFARIZKI BENTELU

TTL : Manado, 06-03-2009
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 82 Cm
Berat Badan : 10 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10973 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ALFANDO J KALENGKOANG

TTL : Kalasey, 12-04-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10974 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NOVIKA AURIS ENDAH PUTRI

TTL : Kao, 24-11-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Kao, Kecamatan Kao.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10975 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : APRIYANTI TJULUKU

TTL : Tobelo, 30-04-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10976 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BRYAN CHRISTOFEL TJEPA

TTL : Tolabit, 06-06-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.
2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Pembuatan SIM
A.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10977 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NURHUDA RANTO

TTL : Tobelo, 05-05-1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Tolonuo, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Untuk mengikuti wisuda S1.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10978 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : OLCE AKTERLIN ANAADA, S. TH

TTL : Manado, 18-10-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10979 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LUCIANA MARGARETAN NANLOHY

TTL : Tobelo, 23-01-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10981 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RIBKA KAUMUR

TTL : Oba, 16-12-1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 143 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10981 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MELODY AMOUREYZA KATINAWE

TTL : Tobelo, 04-04-2020
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 67 Cm
Berat Badan : 7,4 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 08 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10992 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NATHALINE JOYSHEV EL SUWIGNO

TTL : Tobelo, 05-01-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10993 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AGISTA NOVALYA ISMAIL

TTL : Tobelo, 19-11-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 42 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10994 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NURUL MAJESTY MS ISMAIL

TTL : Tobelo, 07-07-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10995 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MORES DODOPO, S. PD

TTL : Tomahalu, 08-03-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Kakara B, Kecamatan Tobelo Selatan.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10996 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FANDA HAMBALI

TTL : Manado, 29-12-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10997 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : CHTISANDY MANISA

TTL : Tobelo, 03-03-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10998 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARGARETHA DIANA PATTY

TTL : MKCM, 23-03-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT (Dalam Keadaan Hamil).

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 10999 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ANASTASIA FRANSISKA RARUNG

TTL : Manado, 02-08-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 141 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11000 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FREYA TERESA AURORA GORAPH

TTL : Tobelo, 14-09-2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 100 Cm
Berat Badan : 14 Kg
Suhu Badan : 36,9⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11001 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARSYA IGNACIA GRACIA GORAPH

TTL : Manado, 11-03-2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 144 Cm
Berat Badan : 35 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11002 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUHAMMAD AGIM GUST

TTL : Salatiga, 20-02-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 90 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Salatiga.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11003 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NELAROSITA DEWI

TTL : Tobelo, 16-01-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Salatiga.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11004 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SITI JUMIATI MATDOAN

TTL : Fafanlap, 25-12-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Sorong.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11005 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : M. YUSUP DABI_DABI

TTL : Waimital, 12-06-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Sorong.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11006 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DIANA SAFITRI DABI-DABI

TTL : Gorua, 09-12-2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 96 Cm
Berat Badan : 10 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Sorong.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11010 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUCHLISA
TTL : Cakke, 25-10-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 42 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gorua Utara, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11014 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BRAVI RONDONUWU

TTL : Malola, 03-01-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11015 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RIAN HERUSPIANTO

TTL : Kuningan, 18-10-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jawa Barat.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11016 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YULIUS MAIRUHU

TTL : Gosoma, 17-04-1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11017 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FERNANDO A.L SANDARI

TTL : Tobelo, 05-11-2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11018 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ADITYA DIMAS SAPUTRO

TTL : Yogyakarta, 03-05-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Tirtonirmolo, Kecamatan Kasihan.
Tujuan Perjalanan : Semarang.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11019 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FLORENCI ANGELCIA MANGKOWIN

TTL : Apara, 31-01-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Apara, Kecamatan Aru Tengah Selatan.
Tujuan Perjalanan : Pobo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11020 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JOHANIS BAMBANG TRIATMOJO GOFU

TTL : Manado, 24-10-2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11021 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YOSEF, S. PD
TTL : Sofan, 21-01-1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11022 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YANEKE RADING

TTL : Kahakitang, 14-09-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Sanger.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11023 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NOVIYANTY CHRISTY NOYA

TTL : Makassar, 28-11-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Suhu Badan : 37⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11024 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ZEFANYA GRACIA VOX DEI

TTL : Tobelo, 24-02-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11025 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NOVA KALANGI

TTL : Tokin, 15-01-1942
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11026 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JEINE WOWOR

TTL : Beringin, 04-07-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 37⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11027 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : TOMITHA JOSLINO MAHURA

TTL : Tobelo, 09-03-2019
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 75 Cm
Berat Badan : 9,2 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11028 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RENNI KARAMER

TTL : Morotai, 16-07-1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Kali Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11029 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JOI SAPUTRA SIRUANG

TTL : Ambon, 14-05-2018
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 94 Cm
Berat Badan : 14 Kg
Suhu Badan : 36,8⁰C
Alamat : Desa Kali Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11030 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FACHMY MACHMUD

TTL : Malifut, 01-03-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11034 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FREDRIK LEONARD MARTHEN HOPAYA

TTL : Tobelo, 15-03-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11037 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AMINA RUMATAMERIK

TTL : Taruy, 17-02-1975
Jenis Kelamin : Perempuna
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Lamongan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11035 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HAMDAN LUTFI BASIT

TTL : Lamongan, 02-01-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Lamongan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11036 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JUMROTUL QAWWIN

TTL : Paisumbaos Bajo, 22-08-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gorua Selatan, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Lamongan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11036 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JUMROTUL QAWWIN

TTL : Paisumbaos Bajo, 22-08-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gorua Selatan, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Lamongan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11039 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ZAKIYAH HAFIDZAH

TTL : Gorua, 23-06-2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 123 Cm
Berat Badan : 20 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Gorua Selatan, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Lamongan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11042 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MAHARANI YUDHIESTIA RODINGAN

TTL : Tahuna, 17-07-201997
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Rawajiaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Kendari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11040 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NARTO RIO SOEKOENAY

TTL : Sanger, 03-01-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar-Kendari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11042 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RENAISANS CENDEKIA TINGGINEHE

TTL : Tobelo, 03-07-2018
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 93 Cm
Berat Badan : 14 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11043 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MASFIAH
TTL : Masaloka, 20-05-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Suhu Badan : 36,9⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Gorua.
Tujuan Perjalanan : Kendari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11044 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ADRIATMASAID SIROJ

TTL : Lauru, 11-11-2016
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 109 Cm
Berat Badan : 16 Kg
Suhu Badan : 36,9⁰C
Alamat : Desa Gorua, Kecamatan Tobelo Gorua.
Tujuan Perjalanan : Kendari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11047 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : A SUSANTI
TTL : Bengo, 07-07-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 130 Cm
Berat Badan : 35 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11046 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PUTRI AYU ADELIA

TTL : Makassar, 31-01-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11048 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : STEVE RESEMBRING MARIEDU

TTL : Galela, 24-02-1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11049 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : WANA LORENZA SIMORANGKIR

TTL : Aekkahombu, 04-10-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Pekan Baru.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

.
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11051 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARIA MATWAAN

TTL : Ohoiluk, 19-05-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Tual.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11052 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KRISTINA WATRATAN

TTL : Kilo, 02-09-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Tual.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11053 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YESAYA BAWOLE

TTL : Igo, 01-02-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Kali Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manokwari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 10 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11118 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YUSUF MARASSING

TTL : Rante Balla, 14-05-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11119 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARLINA PUNYIA

TTL : Buho-Buho, 01-05-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 84 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11120 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FEBRIAN MARASSING

TTL : Tobelo, 07-02-2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 102 Cm
Berat Badan : 31 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11121 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : TATA
TTL : Sumedang, 28-08-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11122 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ROBERT KITONG BITJOLI

TTL : Manado, 04-03-1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Paniki Dua, Kecamatan Mapanget.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11123 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HADI PUTRA TANGKAWAROW

TTL : Tobelo, 07-01-2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11124 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DEDI YANO BAHGIA

TTL : Balolo, 09-11-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Bololo, Kecamatan Wasilei Utara.
Tujuan Perjalanan : Oby.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11126 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YULINDA HINYOLE

TTL : Upa, 13-08-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Kali Upa, Kecamatan TobeloTengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11127 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : REFISANDRO KALAWE

TTL : Wosia, 13-04-2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 137 Cm
Berat Badan : 30 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Tanjung Niara, Kecamatan TobeloTengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Tes: NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11128 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SOSKIANA GARAWAI

TTL : Somaetek, 22-10-1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Tanjung Niara, Kecamatan TobeloTengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11129 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : OTNIEL KALAWE

TTL : Gayok, 20-10-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Tanjung Niara, Kecamatan TobeloTengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11133 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PETRUS BATMOMLIN

TTL : Soumlaki, 02-11-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 178 Cm
Berat Badan : 84 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11134 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JOSEFIENA SULTJE LODARMASE,S. PD

TTL : Tobelo, 06-09-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11140 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ABDUL RAHMAN

TTL : Empagae, 12-09-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makasar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11141 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ASSYAFATU HAIFA RAHMAN

TTL : Pare-Pare, 22-04-2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 110 Cm
Berat Badan : 28 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makasar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11142 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AHMAD AZZAM FATURRAHMAN

TTL : Pare-Pare, 24-10-2016
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 85 Cm
Berat Badan : 14 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makasar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11143 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ADINDA DATANGMANIS

TTL : Manado, 01-08-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : ManadoP.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11144 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ANGELINA NOVELIA MAEMESAH

TTL : Jakarta, 12-11-1983
Jenis Kelamin : Permpuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 42 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : ManadoP.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11151 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DEAN AARNOL MIRACLE DATANGMANIS

TTL : Manado, 10-12-2018
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 85 Cm
Berat Badan : 13 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11152 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FARIDA OROWALAH

TTL : Langgiar Tayando, 02-07-1997
Jenis Kelamin : Perempusn
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Tual.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11153 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RENELDA REFILELI

TTL : Debut, 06-11-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Tual.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11154 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LI, HAIYAN

TTL : Chinese, 24-08-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 81 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Tual.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11155 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MORIANA DITRENTOR

TTL : Langgur, 12-09-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Tual.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11155 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MORIANA DITRENTOR

TTL : Langgur, 12-09-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Tual.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11156 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARIAM LATUMENASE L

TTL : Saumlaki, 19-05-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Suhu Badan : 37,1⁰C
Alamat : Desa Kali Pitu, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11157 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ARI ARVELINO DEHE

TTL : Meti, 21-06-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Suhu Badan : 36,8⁰C
Alamat : Desa Lelilef, Kecamatan Weda Tengah.
Tujuan Perjalanan : Untuk Melamar Pekerjaan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11158 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FHMI A SAID

TTL : Ternate, 06-05-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Luari, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11159 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KAMARUDDIN
TTL : Buton, 31-12-1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 86 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Bombana.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11160 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JULIANTI
TTL : Sireuen, 26-10-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Bombana.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11161 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FARID UMARA

TTL : Toli-Toli, 21-10-2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Bombana.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11162 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MOHAMMAD RAFA RADITHYA MOKOGINTA

TTL : Kotamobagu, 06-11-2011
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 137 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11163 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KOESWANTORO
TTL : Kotamobagu, 06-03-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11164 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HARIONO MOKOGINTA

TTL : Pontodon, 09-09-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11165 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : WENDI LESMSNA LAPADENGAN

TTL : Pontodon, 10-06-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11166 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JUITA SARI LAMALUTA

TTL : Kotamobagu, 18-06-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 12 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11166 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MAGDALENA MARLISSA

TTL : TOBELO, 09-05-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,0⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11181 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NURAIN KAIDUPA

TTL : Ambon, 24-12-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Suhu Badan : 36,0⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : REAKTIF.
Sudah menjalani Karantina di Klinik Hohidiai, selama 17 hari sejak tanggal 07-
11-2020 dan sementara menunggu hasil Swab.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11182 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JEYKE EDUWARD

TTL : Manado, 30-06-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 77 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11184 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : CIPTONO SETYO BUDI

TTL : Pekalongan, 27-01-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 77 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : REAKTIF.
Hasil Swab tanggal 21-09-2020 dan 25-09-2020 NEGATIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Sudah pernah di karantina selama 13 hari di Sumatera Barat.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11183 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YANNEKE LINTANG

TTL : Manado, 19-01-1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11185 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RIVALDI FERNANDO HODODJOYO

TTL : Manado, 07-08-2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11186 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NURAINI
TTL : Bulukumba, 14-03-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11187 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NUR SELVIANTI

TTL : Libureng, 01-04-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11188 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JOHANES JOFRI MANDEY

TTL : Tumaluntung, 25-09-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11189 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RUBEN RANTE ALLO

TTL : Manado, 30-06-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11190 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ELISABET NOVIA LISTIAWATI

TTL : Karanganyar, 21-11-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Solo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11193 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BERTHI E. LEKATOMPESSY

TTL : Ambon, 03-10-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 177 Cm
Berat Badan : 91 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Lina Ino, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11196 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HOPNI SARIBU

TTL : Bido Batang Dua, 11-05-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 86 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11197 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KABENARAN OKTAMI HELGA ERTJI

TTL : Manado, 18-10-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11198 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MANUELLA BENEDICTA PATTIPEILUHU

TTL : Manado, 31-05-2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 72 Cm
Berat Badan : 10 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11199 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NOKE EVERT FREDIK TAMPI

TTL : Ambon, 07-01-1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 95 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11200 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ANGEL TAMPI

TTL : Ambon, 08-01-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11201 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YUSUP NARIUS TAMPI

TTL : Tobelo, 26-02-2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 123 Cm
Berat Badan : 30 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11202 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : WILIAM HERLING TAMPI

TTL : Tobelo, 05-06-2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 100 Cm
Berat Badan : 22 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11203 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AGUSTINA AMPERAWATI SAKTI

TTL : Tobelo, 17-08-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11204 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AHMAD SAMSUDIN

TTL : Ujung Pandang, 02-12-1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bitung.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11205 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HASNA HANJOE

TTL : Tobelo, 02-01-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bitung.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11211 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : APNER ALEXANDER PAPULING

TTL : Tobelo, 19-06-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11206 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SEPTIANA MORADEWI SILALAHI

TTL : Jakarta, 17-09-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Jawa Barat.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11207 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RAESITA SALWA BUDIANA

TTL : Jakarta, 27-03-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Jawa Barat.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11208 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : CLAUDIA AMRU HAKIKI

TTL : Jakarta, 24-08-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 35 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Jawa Barat.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11209 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUHAMAD BINTANG SOLEH SEPTIAN

TTL : Jakarta, 12-12-2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 132 Cm
Berat Badan : 27 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Jawa Barat.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11210 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KISSA SETIA MARDIAND

TTL : Jakarta, 30-04-2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 115 Cm
Berat Badan : 19 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Jawa Barat.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11212 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ARNOLDUS DENNIS NOVIANTO

TTL : Jombang, 22-11-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11213 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUSTAKIM MUHAMMAD

TTL : Tobelo, 25-07-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11214 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ALLEN BRADLEY L. TOBING

TTL : Perawang, 19-03-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Pekanbaru.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11216 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NADJI KAMA

TTL : Gorua, 10-04-1953
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gorua Selatan, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11217 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : WIENEKE TITAHENA

TTL : Ambon, 08-07-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11218 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JAKY J PALPIALY

TTL : Daruba, 19-12-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11206 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SEPTIANA MORADEWI SILALAHI

TTL : Jakarta, 17-09-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngidiho, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Jawa Barat.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11219 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SITI FATIMAH

TTL : Tangerang, 20-11-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bau-Bau.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11220 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUKHLIS AL HAMID

TTL : Masaloka, 03-08-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bau-Bau.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11221 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ARFA HAMIDU

TTL : Patleang, 06-09-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Luari, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Makassar

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11222 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PRISILIA BARAMULA

TTL : Likupang, 20-04-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11223 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ROLAN PATANI

TTL : Tobelo, 04-07-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 82 Kg
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11224 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ADRIYANTO DJOU

TTL : Tobelo, 19-01-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11225 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AUDI KRISTO OLA

TTL : Tobelo, 14-12-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 90 Kg
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11226 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
2. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : STIFANO JULIO PATTIASINA

TTL : Tobelo, 22-11-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11227 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
3. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BILLY STEWARD THOMAS

TTL : Tobelo, 29-04-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Alamat : Desa Sosol, Kecamatan Malifut.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11228 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : APRILIA ANASTASIA KANSIL

TTL : Manganitu, 28-04-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari Ino, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11229 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HARSEN BERG JANIS

TTL : Tarolang, 07-12-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 184 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari Ino, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11230 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HIGGSBOSON DIMITRI JANIS

TTL : Sangihe, 20-02-2019
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 89 Cm
Berat Badan : 12 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari Ino, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11231 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LINTJE SIWU

TTL : Labuan, 19-09-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11232 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MEYLISA SALAMENA

TTL : Ambon, 03-05-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11233 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HERNANDO N. SIWU

TTL : Ambon, 21-06-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11234 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ASNIDAR, SE
TTL : Sengkang, 20-08-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 95 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Soakonora, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11235 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : HAERUN NOH, S.AG

TTL : Galela, 17-11-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Soakonora, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11236 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ASMARIANI, S.PD

TTL : Sengkang, 14-01-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Soakonora, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11237 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NUR QALBY EKA SYAHRA

TTL : Sengkang, 10-04-2012
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 125 Cm
Berat Badan : 23 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Soakonora, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11238 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SITI KHAIRUN NIZAH

TTL : Tobelo, 19-09-2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 89 Cm
Berat Badan : 12 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Soakonora, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11239 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : M. KHAIRIL.H.A.NOH
TTL : Sengkang, 17-10-2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 127 Cm
Berat Badan : 23 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Soakonora, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11240 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : M. KHALID.H.A.NOH
TTL : Pangkajene, 27-06-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 131 Cm
Berat Badan : 25 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Soakonora, Kecamatan Galela Selatan.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11241 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : VALERIUS RAHANDITY

TTL : Ambon, 16-02-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11242 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FABIO VALENTINO TORUKIE

TTL : Tobelo, 15-02-2011
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 125 Cm
Berat Badan : 22 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11243 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : THOMAS TUHAN BOY

TTL : Oringbele, 21-01-1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Flores.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11244 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : CRACESAEILLA ANASTASIA SOLISA

TTL : Ternate, 20-06-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11245 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PAULA FANUMBY

TTL : Manado, 30-06-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11246 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : NOLDI HERTOK DJINIMANGALE

TTL : Doro, 18-10-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Doro, Kecamatan Kao Utara.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11247 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SINTA KOLOHUWEY

TTL : Ambon, 31-08-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Doro, Kecamatan Kao Utara.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11248/ SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BENESYA
TTL : Doro, 21-02-2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 92 Cm
Berat Badan : 10 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Doro, Kecamatan Kao Utara.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11249 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SAVERIUS DERY

TTL : Flores, 27-12-1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa MKCM, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bitung.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11250 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LELY IRENE MUSSA

TTL : Ambon, 10-06-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11251 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : APRIDULIANITA KOYOBA

TTL : Ngoali, 17-04-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngoali Kecamatan Kao Barat.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11252 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : FABRIEL NEHEMIA SEPTIAN PLEUPNA

TTL : Bitung, 27-02-2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11253 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ALBERT JOHN PARULIAN

TTL : Tangerang, 30-10-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 82 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11254 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : IMAL APRIYANA

TTL : Candimas, 15-04-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Lampung.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11255 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SULITNA DIMON

TTL : Balisosang, 28-10-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngoali, Kecamatan Kao Barat.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11256 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RISKI IMANUEL MUSTAMU

TTL : Tobelo, 25-05-2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 117 Cm
Berat Badan : 20 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Ngoali, Kecamatan Kao Barat.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11157 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : EKO AJI DARWANTO

TTL : Tegal, 28-02-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,0⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : REAKTIF.
Hasil Swab tanggal 09-10-2020 NEGATIF di Jakarta.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11258 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SUADI
TTL : Buton, 11-08-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bau-Bau.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11259 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ASTIKA
TTL : Buton, 03-09-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 38 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bau-Bau.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11260 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DELLIAN PUTRI DORO RONDA

TTL : Ternate, 12-08-2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 105 Cm
Berat Badan : 13 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bau-Bau.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11261 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ANGGUN
TTL : Buton, 19-10-2011
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 123 Cm
Berat Badan : 20 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Bau-Bau.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11262 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KEVIN PASLA

TTL : Poigar, 22-11-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11263 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DELLA APRIANI SELONG

TTL : Duma, 08-04-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Duma, Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11264 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ERICO MARCO PASLA

TTL : Tobelo, 06-12-2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11265 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PASCAL RICHIE PASLA

TTL : Tobelo, 10-03-2018
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 75 Cm
Berat Badan : 15 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 14 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11451 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SUTRIYONO
TTL : Semarang, 05-07-1965
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jawa Tengah-Solo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11452 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SUNAMI
TTL : Sragen, 17-12-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jawa Tengah-Solo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11453 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : APIN TOMMY N.A.RONDONUWU

TTL : Manado, 15-10-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11454 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JUANNDISA ILMAN SYUHADA

TTL : Magelang, 26-06-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar-Jakarta-Lombok.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11455 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : INDRA JAYA LEMAN

TTL : Palembang, 30-10-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 94 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado-Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11456 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MUCHAMMAD AQIB JUNAIDI

TTL : Pusuruan, 16-07-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Surabaya.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11457 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ZULKARNAIN DJAFAR

TTL : Manado, 26-12-1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 84 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11518 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ARNOLD HERMAN MASOLEH

TTL : Tobelo, 09-12-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11519 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DEFI GILITOPA

TTL : Dim-Dim, 31-12-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 36,5 Kg
Alamat : Desa Tolonuo, Kecamatan Tobelo Utara.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11520 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LETYSIA LAGUHI

TTL : Tobelo, 06-06-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11521 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DIAN SRIYANTI

TTL : Pare, 08-12-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado-Gorontalo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11522 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : GRISELLY JUNE EINTEMON

TTL : Tobelo, 03-05-2012
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 131 Cm
Berat Badan : 28 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado-Gorontalo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11523 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DRG. SOEHARIANTO

TTL : Surabaya, 24-02-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 77 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11524 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SUGIANTO
TTL : Pati, 23-05-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11525 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ROSMA KHAN

TTL : Manado, 01-03-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 79 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11526 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SHAFA AULIA

TTL : Manado, 26-01-2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Wari, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11527 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BRYAN S. ARIE

TTL : Toraja, 16-09-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 82 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11528 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ANDREI LIDRA

TTL : Jakarta, 21-09-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 94 Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11529 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARLIN KUTJAME

TTL : Soatabaru,13-04-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Soatabaru,Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Toraja, Sulawesi Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11530 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ELSINTA NAMOTEMO

TTL : Kusuri 27-07-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 43Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Soatabaru,Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Toraja, Sulawesi Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11530 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ELSINTA NAMOTEMO

TTL : Kusuri 27-07-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 43Kg
Suhu Badan : 36,6⁰C
Alamat : Desa Soatabaru,Kecamatan Galela Barat.
Tujuan Perjalanan : Toraja, Sulawesi Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11536 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : LA ODE HERMAN MAHDI

TTL : Tolandona, 28-12-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Suhu Badan : 36,9⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Kendari.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11533 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : YUSTINA
TTL : Walimpang, 10-07-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11534 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AZZAHRA AKBAR

TTL : Walimpong, 07-11-2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 88 Cm
Berat Badan : 12 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11535 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : WARNIATI
TTL : Walimpong, 03-10-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 44 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11532 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : STEPHANY SALAMENA

TTL : Ambon, 03-05-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 77 Kg
Suhu Badan : 37,1⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11531 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : AKRI ONTOGE

TTL : Talaud, 09-08-1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Suhu Badan : 36,0⁰C
Alamat : Desa Kampung Lai, Kecamatan Siau Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11537 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : PUTRA HARIYANTO

TTL : Manado, 22-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 37⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Morotai.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11538 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RENDI WIHER TRADJUMAN

TTL : Gorua, 27-08-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 82 Kg
Suhu Badan : 36,5⁰C
Alamat : Desa Gorua Selatan, Kecamatan Tobelo Utara.
Tujuan Perjalanan : Talaud, Sulawesi Utara.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11539 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SELVI THIOSYAH

TTL : Tobelo, 06-11-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11540 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : CHRISTANIA GABRIELA BARANI

TTL : Manado, 12-07-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11541 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DAGIROGERS ODARA

TTL : Tobe, 26-07-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Tobe, Kecamatan Tobelo Selatan.
Tujuan Perjalanan : Jakarta Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11543 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : TAHAN SIRAIT

TTL : Medan, 10-01-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Jln Pangeran Menteri, Tanah Grogot.
Tujuan Perjalanan : Tarakan, Kalimantan Utara.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11544 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BERNAT MOLOKU, A.MD

TTL : Tagalaya, 12-05-1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Suhu Badan : 36,9⁰C
Alamat : Desa Tagalaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11545 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DEWI JUWITA TENDEAN

TTL : Manado, 21-01-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Kembes, Kecamatan Tombulu.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11546 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MEIDY KASESIDE

TTL : Pananaru, 12-07-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 18 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11547 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DETSEN ANDRE FERDINANDUS

TTL : Malteng, 14-12-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 179 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11548 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ALNI YANTI LAGUNTIHOKANG

TTL : Petta, 22-06-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Suhu Badan : 36,7⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11549 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ARYA IMANUEL YORU

TTL : Pitu, 21-03-2014
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 118 Cm
Berat Badan : 12 Kg
Suhu Badan : 38,3⁰C
Alamat : Desa Wosia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11550 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : STIVAN KOLOTJA

TTL : Lirang, 14-07-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 81 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11551 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : DAVID PURUKAN

TTL : Manado, 06-11-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Suhu Badan : 36,1⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11552 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : ELISA BAKARBESSY

TTL : Waai, 22-01-1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Suhu Badan : 36,9⁰C
Alamat : Desa Mahia, Kecamatan Tobelo Tengah.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11553 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JULIUS BULAMBAE

TTL : Manado, 21-07-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Suhu Badan : 37,3⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Manado.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11554 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : RAIHAN MUHAMMAD

TTL : Jakarta, 30-04-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 111 Cm
Berat Badan : 173 Kg
Suhu Badan : 36⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar-Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11555 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MINGCO FRENITASTIE KAHARUDIN

TTL : Cimahi, 19-08-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 42 Kg
Suhu Badan : 36,3⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar-Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11556 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : SILMI ALHASLAMUN

TTL : Tangerang Selatan, 03-03-2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 96 Cm
Berat Badan : 13 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Makassar-Jakarta.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11557 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : JERRUSELSKY NAGARA

TTL : Ambon, 14-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Suhu Badan : 36,4⁰C
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11558 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KARLINA TUGARA

TTL : Ambon, 16-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon .

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11650.a / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : KARLINA TUGARA

TTL : Ambon, 16-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Ambon .

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 19 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11693 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : MARIA SILFI DEYABORA TONGO TONGO S.Pi

TTL : Tobelo, 06-08-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Suhu Badan : 36,2⁰C
Alamat : Desa WKO, Kecamatan Tobelo Tengah.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Test : NON REAKTIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 24 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa

(dr. Irvan Lantemona)

NRPTT. 05/870/440/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11714 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : FIJAI CAP

TTL : Tuakara, 23-01-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Alamat : Desa Tuakara, Kecamatan Loloda Kepulauan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 28 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11716 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : AKMAL HI PUASA

TTL : Dama, 05-01-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : - AB -
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 28 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11717 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : ALMANSIR BAHAR

TTL : Dama, 17-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Alamat : Desa Dama, Kecamatan Loloda Kepulauan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 28 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11718 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : ETNI MAKASOMBANG

TTL : Asimiro, 18-03-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Alamat : Desa Asmiro, Kecamatan Loloda Utara.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 28 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11755 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : INA NUR ANISAH

TTL : Jakarta, 10-10-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -A-
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Suhu Badan : 36,0⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Tangerang Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Antigen SARS Cov-2 : NEGATIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11754 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvand Lantemona selaku Dokter di
Puskesmas Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

N ama : BAYU PRASETYO NUGROHO

TTL : Jakarta, 29-11-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 90 Kg
Suhu Badan : 36,0⁰C
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.
Tujuan Perjalanan : Tangerang Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT, Tidak ditemukan
gejala yang mengarah ke Covid-19.
Pemeriksaan Rapid Antigen SARS Cov-2 : NEGATIF.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ket :

1. Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke Covid-19.

2. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19.
3. Surat ini tidak menjamin pasien yang diperiksa bebas covid-19 mengingat pasien
positif Covid-19 banyak yang tidak bergejala.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11756 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : HELMI YOHANIS TUMADA

TTL : Duma, 15-02-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Alamat : Desa Gamhoku, Kecamatan Tobelo Selatan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11757 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : YUCE WANGKA

TTL : Gamhoku, 13-05-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Kelengkapan Berkas

Penyuluh Agama Kristen Non PNS di Kementrian Agama Halut.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11758 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : PATRICK KAKISINA

TTL : Ambon, 28-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Alamat : Desa Gura, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dengan BUTA WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11759 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : HARDIYANSAH NURSALIM

TTL : Tobelo, 15-01-2009
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 34 Kg
Alamat : Desa Rawajaya, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Masuk Sekolah

Pondok.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11760 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : UNA MOHTAR

TTL : Tuakara, 04-03-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Alamat : Desa Tuakara, Kecamatan Loloda Kepulauan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11761 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : SANDRIA NUJIR SANANGKA

TTL : Segoma, 22-11-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Alamat : Desa Tobo-Tobo, Kecamatan Loloda Kepulauan.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Masuk Site Selesai
Cuti.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11762 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : MUH. AMRIL SANAKY

TTL : Tobelo, 05-03-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -B-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11763 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : MUHAMMAD DAHRIN DIPONG

TTL : Tobelo, 09-08-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Alamat : Desa Gamsungi, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS TOBELO
Jl. Puskesmas Desa Gosoma,
Email : pkmtobelove@gmail.com
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 11764 / SKD / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irvan Lantemona selaku Dokter di Puskesmas
Tobelo, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Telah diadakan pemeriksaan kesehatan badan kepada ;

Nama : HENDRA GUNAWAN

TTL : Ambon, 26-10-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : -O-
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Alamat : Desa Gosoma, Kecamatan Tobelo.

2. Bahwa kesehatan Badan dari yang bersangkutan adalah : SEHAT dan BEBAS BUTA
WARNA.

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tobelo, 30 Desember 2020

Dokter Yang Memeriksa