PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : ANDIKA
 Tanggal Lahir : 18 Agustus 2011
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Komp. Pasar Eci, Ds. Eci, Kec. Assue, Kab. Mappi Papua

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 26 kg
Tinggi Badan : 135 cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 04 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : ANDINI
 Tanggal Lahir : 02 Februari 2019
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Komp. Pasar Eci, Ds. Eci, Kec. Assue, Kab. Mappi Papua

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 10 kg
Tinggi Badan : 84 cm
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Suhu : 36,4 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 04 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : NAZWA ASIYLA
 Tanggal Lahir : 24 November 2010
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Kalitami II, Kamundan, Kab. Teluk Bentuni

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 27 kg
Tinggi Badan : 130 cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : KALAF ATTAHYA ZARI
 Tanggal Lahir : 26 Spetember 2018
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kooperapoka, Mimika Baru, Kab. Mimika

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 11 kg
Tinggi Badan : 93 cm
Tekanan Darah :-
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : KAYLA AZQIYA ZARI
 Tanggal Lahir : 11 Juni 2014
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Kooperapoka, Mimika Baru, Kab. Mimika

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 16 kg
Tinggi Badan : 109 cm
Tekanan Darah :-
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : MUHAMAT HAJRIN SAPUTRA
 Tanggal Lahir : 30 Maret 2012
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kel. Tongano Barat, Kec. Tomia Timur

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 28 kg
Tinggi Badan : 132 cm
Tekanan Darah :-
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 07 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : SALWA
 Tanggal Lahir : 15 Desember 2009
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Jln. Bougenville, Mimika Baru, Kab. Mimika

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 35 kg
Tinggi Badan : 146 cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : MIFTAHUL JANNAH
 Tanggal Lahir : 20 Juni 2012
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Jln. Bougenville, Mimika Baru, Kab. Mimika

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 25 kg
Tinggi Badan : 120 cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : ALYA NIDAUL KARIMAH
 Tanggal Lahir : 29 April 2017
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Jln. Muyu Kecil, Agats, Kab. Asmat

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 14 kg
Tinggi Badan : 98 cm
Tekanan Darah :-
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : AIRA MEISYA NAISA
 Tanggal Lahir : 29 Januari 2019
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Jln. Muyu Kecil, Agats, Kab. Asmat

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 9 kg
Tinggi Badan : 86 cm
Tekanan Darah :-
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : MUHAMMAD WAHYU
 Tanggal Lahir : 08 Mei 2019
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Sambali, Pasimarannu, Kab. Selayar

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 11 kg
Tinggi Badan : 87 cm
Tekanan Darah :-
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : NUR ARINI
 Tanggal Lahir : 26 Juli 2011
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Desa Kepi, Kec.Obaa, Kab. Mappi

Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 21 kg
Tinggi Badan : 136 cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : LA ODE ALTAF AIDIKA
 Tanggal Lahir : 14 Mei 2020
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Desa Sumuraman, Kec. Minyamur, Kab. MAPPI


Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 11 kg
Tinggi Badan : 71 cm
Tekanan Darah :-
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 06 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. LUKMIANTO
SIP: 503/009/PTSP/SIPD/IV/2020
Jln. Poros Usuku-Waha, Kel. Tongano Timur, Wakatobi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 Nama : NURUL RIZKY
 Tanggal Lahir/ Umur : 08 Juni 2012/ 11 tahun 8 bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Kel.Wasior, Kec. Wasior, Kab. Teluk Wondama



Pemeriksaa Fisik
Berat Badan : 30 kg
Tinggi Badan : 134 cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C

Berdasarka hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Usuku, 11 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP.503/009/PTSP/