PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
Jl.II Tiyuh Kibang Budi Jaya RT 009 RW 003 Telp. 082183913012

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440 /356/II.02.6/ TUBABA/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Kibang Budi Jaya
Kecamatan Lambu Kibang, Menerangkan:

Nama : Miftahudin Adi Rohman

Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kibang Tri jaya, Kec. Lambu Kibang, Kab. Tulang Bawang Barat
Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 01 April 2023 di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Mampu PONED Kibang Budi Jaya adalah sebagai berikut :

Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :-
Riwayat Penyakit : Disangkal
Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai Persyaratan Pendaftaran Kuliah

Demikian surat keterngan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kibang Budi Jaya, 01 April 2023

Dokter Pemeriksa

dr. NATASYA BEGGY CANDESA

NO SIP : 503/006/11.17/SIPD/TBB/2019
NIK.PTT 08.1.15012