PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS SEI BAUNG

Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 814/ 046 /PKM-SB/ X/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :

Nama : Heriyanto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 19-03-1987
Alamat : Jl. Mesjid lrg. Mentas no.44 rt.32 rw.009
Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 164 cm / 53 kg
Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
Golongan Darah : O /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

DokterPuskesmasSeiBaung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

No : 814/ 047 /PKM-SB/ X / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :

Nama : Abu Eman Saputra

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Sidakersa, 06-05-1991
Alamat : Jl. Ki Kemas Rindo Lrg. SD 197 No. 1406 RT.30 RW 5 Ogan Baru
Kertapati Palembang
Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 169 cm / 70 kg
Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
Golongan Darah : B /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Sei Baung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

No : 814/ 048 /PKM-SB/ X / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Muhajir Imron

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 12-10-1990
Alamat : Jl. Kebun Bunga Perum Permata Bunga B2 RT.39 RW.13
Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 171 cm / 72 kg
Tekanan Darah : 110/ 80 MmHg
Golongan Darah : O /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Sei Baung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019
SURAT KETERANGAN DOKTER
No : 814/ 049 /PKM-SB/ X / 2020
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :

Nama : Dimmas Muhaymin Noor Iman

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 28-06-1989
Alamat : Perumahan Talang Jambi Residance Blok A6
Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 172 cm / 81 kg
Tekanan Darah : 110/ 80 MmHg
Golongan Darah : B /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Sei Baung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 814/ 050 /PKM-SB/ X / 2020
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :

Nama : Siti Nurhayati

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 05-10-1986
Alamat : Jl. Rajawali No.446 Sukadamai RT.8 RW.3 Talang Betutu
Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 155 cm / 50 kg
Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
Golongan Darah : B /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Sei Baung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 814/ 051 /PKM-SB/ X/ 2020
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :

Nama : Siska Prihatin

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Ketiau, 03-10-1989
Alamat : Komplek Permata Bunga Blok F3A Kebun Bunga
Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 160 cm / 75 kg
Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
Golongan Darah : A /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Sei Baung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 814/ 052 /PKM-SB/ X/ 2020
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :

Nama : Asni Devianti

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 11-08-1986
Alamat : Jl. HM Noerdin Pandji Komplek Pepabri
Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 158 cm / 60 kg
Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
Golongan Darah : B /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Sei Baung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019
SURAT KETERANGAN DOKTER
No : 814/ 053 /PKM-SB/ X/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

Nama : Fikri Ramadhan

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 14-05-1987
Alamat : Jl. Mangkubumi No.20 RT.42 3 Ilir
Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 180 cm / 90 kg
Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
Golongan Darah : O /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Sei Baung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 814/ 054 /PKM-SB/ IX/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

Nama : Budiman
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pammana, 10-06-1987
Alamat : Jl. AMD Sugiwaras RT.05 RW.02 Lrg. Mawar Perumahan Karya Mandiri

1 Blok B2 kel. Talang Jambi Palembang

Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 165 cm / 53 kg
Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
Golongan Darah : AB+ /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Sei Baung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 814/ 055 /PKM-SB/ IX/ 2020
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas pada Puskesmas Sei Baung
Kota Palembang dengan inni menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Kemala Sari

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Prabumulih, 23-12-1986
Alamat : Jl. AMD Sugiwaras Komplek Graha Utama Bandara Blok C.6 RT.15
RW.04 Palembang
Pekerjaan : Karyawan BUMN
TB/ BB : 164 cm / 53 kg
Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
Golongan Darah : B /Rh Positif
Cacat Badan : Tidak Ada
Buta Warna : Tidak Ada

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA, surat
keterangan ini dipergunakan untuk UJIAN PERPANJANGAN LICENSE.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 26 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Sei Baung

dr.Kuntum Putri Unzila

Penata Muda Tingkat I
Nip.199110122019022003
Sip. 446/IPD/0523/DPMPTSP-PPK/2019
Nomor :800/1760/PKM-SB/X/2020 Palembang, Oktober 2020
Lampiran : Kepada Yth
Perihal : Pelaksanaan Pemberian Obat Kepala Sekolah
: Pencegahan Massal (POPM) Cacingan Kota Palembang
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
Tlp/ WA : 0711-374036/ 081373265511 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

Menindaklanjuti surat dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : PV.04.01/3/3002/2020 pada Bulan Juli 2020 tentang Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian
Kecacingan Tahun 2020. POPM Cacingan yang seharusnya dilakukan pada bulan April dan Oktober 2020
Di daerah Stunting sesuai Permenkes No 15/2017 tentang Penanggulangan Cacingan maka kami sampaikan
bahwa pelaksanaan POPM Cacingan pada periode tersebut diubah menjadi 1 kali setahun bulan Agustus
mengingat jarak waktu pemberian Albendazole harus 6 bulan sehingga tidak memungkinkan POPM
Cacingan sebanyak 2 kali
Pelaksanaan POPM Kecacingan dapat dilakukan bersamaan dengan pelaksanaan BIAS Puskesmas
pada bulan Agustus ini dengan tetap mengedepankan protokol kesehatan Covid-19 sesuai dengan SOP
Pelaksanaan POPM Kecacingan dimasa pandemi terlampir.
Demikianlah atas Perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Palembang, Oktober 2020

Kepala Puskesmas Sei Baung

Dr. Indrayati
NIP.196010151990032002