Laporan Bulanan KTR Juni PKM Sei Baung

REKAPITULASI PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH
Puskesmas : SEI BUANG

Kabupaten/Kota : PALEMBANG
TAHUN: 2022
BULAN : JUNI 2022
Keberhasilan
Siswa yang sudah ∑ Siswa yang Berhenti Merokok
Sekolah SD/MI, Sekolah yang Melaksanakan Kebijakan Perda KTR No.7 Tahun Total Jumlah
di Periksa Micro sudah di ∑ Siswa yang di
No SMP/MTS, ALAMAT 2009 Siswa Periksa Micro sudah di Total
Sekolah/Madrasah
Co Total
SMA/SMK/MA Co ≥ 6 konseling Tidak
Indikator Ada Tidak L P L P Berhasil
Berhasil
1 1. Papan Pengumuman(Plang KTR)
Ada tempat/ruangan/lokasi untuk
2.
merokok
3. Tanda"DILARANG MEROKOK" NIHIL NIHIL
4. Tercium bau asbak rokok
5. Ditemukan asbak dan korek api
6. Diitemukan Puntung rokok
7. Ditemukan orang yang merokok
Ditemukan alat/barang yang mempunyai

logo yang berkaitan dengan
8. iklan,promosi dan sponsor rokok seperti
taplak, tempat
tissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll
Ditemukan tempat atau orang yang

9.
menjual rokok
Total
Mengetahui
Kepala Puskesmas
( Ferri Sinatra, SKM, M.Si )

NIP : 197102282000031002
Keberhasilan
Berhenti di UBM
Puskesmas
Total
Total
Tidak
Berhasil
Berhasil
Pembuat Laporan
(Meike Rahyuni, SKM )

NIP : -
REGISTER PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH
Puskesmas : SEI BAUNG

Nama Sekolah :
Kabupaten/Kota : PALEMBANG
Provinsi: SUMATERA SELATAN
BULAN : JUNI 2022
Keberhasilan Keberhasilan
Tanggal Jenis Kelamin Jenis Konseling Berhenti Merokok di Tindak Lanjut Berhenti di UBM
Puskesmas
No Dimulai Nama Siswa Sekolah/Madrasah
Tidak Tidak
Konseling Laki-laki Perempuan Perorangan Kelompok Berhasil Pengiriman Pendampingan Balik Berhasil
Berhasil Berhasil
1
2 NIHIL
3
Total
Mengetahui, Nama Konselor

Kepala Sekolah
( ) ( )
Nip…………………………………………. Nip………………………………………….
LAPORAN SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN KTR DI PUSKESMAS TAHUN 2022
Bulan : JUN 2022

SEKOLAH SUDAH KETERANGAN
NO KECAMATAN PUSKESMAS SD SMP SMA PERGURUAN JUMLAH DILAKSANAKAN CAPAIAN % CAPAIAN
TK/PAUD PESANTREN SUPERVISI KTR
SEDERAJAT SEDERAJAT SEDERAJAT TINGGI SEKOLAH Sdh KTR Belum KTR
1 ILIR BARAT II 1 MAKRAYU
2 GANDUS 2 GANDUS
3 1 ULU
3 SEBERANG ULU I 4 4 ULU
5 7 ULU
6 PEMBINA
4 JAKABARING
7 OPI
8 KERTAPATI
5 KERTAPATI 9 KERAMASAN
10 KARYAJAYA
11 NAGASWIDAK
6 SEBERANG ULU II
12 TAMAN BACAAN
13 PLAJU
7 PLAJU
14 TEGALBINANGUN
15 KAMPUS
16 PAKJO
8 ILIR BARAT I
17 PADANG SELASA
18 SEI BAUNG 21 7 3 2 0 0 33 0.0 0 0 0
19 MERDEKA
9 BUKIT KECIL
20 23 ILIR
21 ARIODILLAH
10 ILIR TIMUR I 22 DEMPO
23 TALANG RATU
24 BASUKI RAHMAT
11 KEMUNING
25 SEKIP
26 5 ILIR
12 ILIR TIMUR II 27 SABOKINGKING
28 BOOMBARU
29 11 ILIR
13 ILIR TIMUR III
30 KENTEN
31 BUKIT SANGKAL
14 KALIDONI 32 KALIDONI
33 SEI SELINCAH
34 SAKO
15 SAKO
35 MULTI WAHANA
16 SEMATANG BORANG 36 SEMATANG BORANG
37 PUNTI KAYU
17 ALANG 2 LEBAR
38 ALANG 2 LEBAR
39 SOSIAL
40 SUKARAMI
18 SUKARAMI
41 TALANG BETUTU
JUMLAH
Mengetahui, Palembang, Mei 2022

Kepala Puskesmas Pengelola KTR
( Ferri Sinatra, SKM, M.Si ) ( Meike Rahyuni, SKM )
Nip 197102282000031002
CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK
NAMA INSTITUSI : NAMA PETUGAS INSPEKSI

TANGGAL KUNJUNGAN : 1 4
2 5
3
KETERANGAN
NO INDIKATOR LOKASI DI DALAM GEDUNG YANG DI PERIKSA {LOBI, RUANG KERJA, BAR, KAMAR KECIL)
YA TIDAK
1 Apakah ada Papan Pengumuman (Plang KTR)
2 Apakah ada tempat/ruangan/lokasi untuk merokok
3 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok
4 Apakah tercium bau asap rokok
5 Apakah ditemukan asbak dan atau korek api NIHIL
6 Apakah ditemukan puntung rokok
7 Apakah ditemukan orang yang merokok
Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan
8 dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak,tempat
9 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok
PERTANYAAN UNTUK PENGELOLA GEDUNG KOMENTAR TAMBAHAN OLEH
1 APAKAH ANDA TAHU TENTANG KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG YANG MELARANG ORANG MEROKOK DI YA TIDAK PETUGAS INSPEKSI
DALAM GEDUNG ?
2 APAKAH ANDA MENDUKUNG DAN MELAKSANAKAN KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG ? YA TIDAK
3 APAKAH ANDA TAHU BAHWA KEBIJAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN OLEH YA TIDAK
APAKAH ANDA TAHU BAHWA PENGELOLAPENGELOLA GEDUNG
GEDUG AKAN TERKENA SANKSI JIKA TIDAK MELAKSANAKAN
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN KTR ?
5 KENDALA APA SAJA YANG ANDA HADAPI KETIKA MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PALEMBANG BEBAS SOLUSI APA SAJA YANG DAPAT
ROKOK DI LEMBAGA ANDA ? TOLONG SEBUTKAN DILAKUKAN ? TOLONG SEBUTKAN
1 1
2 2
3 3
MASUKAN KEPADA PENGELOLA GEDUNG UNTUK PERBAIKAN (PETUGAS INSPEKSI HARUS LANGSUNG MEMBERIKAN MASUKAN BERDASARKAN HASIL INSPEKSI)
PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG
TANDA TANGAN TANDA TANGAN

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
ditemukan orang yang merokok
alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan
9 tissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll
Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok
APAKAH ANDA TAHU TENTANG KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG YANG MELARANG ORANG MEROKOK DI PETUGAS INSPEKSI
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
APAKAH ANDA TAHU BAHWA KEBIJAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN OLEH
3 YA TIDAK
APAKAH ANDA TAHU BAHWA PENGELOLAPENGELOLA
GEDUG AKAN GEDUNG
TERKENA SANKSI JIKA TIDAK MELAKSANAKAN
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN
KENDALA APAKTRSAJA
? YANG ANDA HADAPI KETIKA MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PALEMBANG BEBAS SOLUSI APA SAJA YANG DAPAT
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKANAPA
KENDALA KTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

TANGGAL KUNJUNGAN 1: Dedi Sandra, SKM,M.Kes 4 : Evi Lialatifah
2 : Desi 5
3 : Dedi Kurniadi
KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah ada Papan Pengumuman (Plang KTR) v
2 Apakah ada tempat/ruangan/lokasi untuk merokok v
3 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok v
4 Apakah tercium bau asap rokok v
5 Apakah ditemukan asbak dan atau korek api v
6 Apakah ditemukan puntung rokok v
7 Apakah ditemukan orang yang merokok v
8 dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak,tempat v
9 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok v

PETUGAS INSPEKSI
APAKAH ANDA TAHU TENTANG KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG YANG MELARANG ORANG MEROKOK DI
1 YA v TIDAK
DALAM GEDUNG ?
2 APAKAH ANDA MENDUKUNG DAN MELAKSANAKAN KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG ? YA v TIDAK
3 YA v TIDAK
GEDUG AKANGEDUNG
4 YA v TIDAK
KEBIJAKAN KTR ?
KENDALA APA SAJA YANG ANDA HADAPI KETIKA MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PALEMBANG BEBAS SOLUSI APA SAJA YANG DAPAT
5
1 1
2 2
3 3
1. untuk menyiapkan plang / stiker KTR
2. Untuk tidak menyiapkan asbak rokok

NAMA : Dedi Sandra, SKM,M.Kes ( Dedi Kurniadi NAMA ( )

2 : Desi 5
3 : Dedi Kurniadi
KETERANGAN
YA TIDAK
2 Apakah ada tempat/ruangan/lokasi untuk merokok V
3 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok V
4 Apakah tercium bau asap rokok V
6 Apakah ditemukan puntung rokok v
7 Apakah ditemukan orang yang merokok V
tissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll V
9 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok V
1 YA TIDAK V
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK V
4 YA TIDAK V
KEBIJAKAN KTR ?
5
1 1
2 2
3 3


2 : Desi 5
3 : Dedi Kurniadi
KETERANGAN
YA TIDAK
2 Apakah ada tempat/ruangan/lokasi untuk merokok V
3 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok V
4 Apakah tercium bau asap rokok V
6 Apakah ditemukan puntung rokok V
7 Apakah ditemukan orang yang merokok v

V
9 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok V
1 YA TIDAK V
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK V
4 YA TIDAK V
KEBIJAKAN
KENDALA APA KTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA INSTITUSI NAMA PETUGAS INSPEKSI

TANGGAL KUNJUNGAN 1 4
2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKANGEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN KTRSAJA
KENDALA APA ? YANG ANDA HADAPI KETIKA MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PALEMBANG BEBAS SOLUSI APA SAJA YANG DAPAT
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKANGEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN KTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
PETUGAS INSPEKSI
KOMENTAR TAMBAHAN OLEH
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKANAPA
KENDALA KTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
9 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN KTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah ditemukan orang yang merokok
PERTANYAAN UNTUK PENGELOLA GEDUNG
KOMENTAR TAMBAHAN OLEH
1
DALAM GEDUNG ? YA TIDAK
APAKAH ANDA MENDUKUNG DAN MELAKSANAKAN KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG ?
2
YA TIDAK
3
PENGELOLA GEDUNG YA TIDAK
4 APAKAH ANDA TAHU BAHWA PENGELOLA GEDUG AKAN TERKENA SANKSI JIKA TIDAK MELAKSANAKAN
KEBIJAKAN KTR ?
YA TIDAK
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
DALAM GEDUNG ?
3 APAKAH ANDA TAHU BAHWA KEBIJAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN OLEH YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN
KENDALA APAKTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN
KENDALA APAKTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKANAPA
KENDALA KTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN
KENDALA APAKTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN
KENDALA APAKTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN
KENDALA APAKTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN
KENDALA APAKTRSAJA
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )

2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
GEDUG AKAN GEDUNG
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN
KENDALA KTR
APA ?
SAJA YANG ANDA HADAPI KETIKA MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PALEMBANG BEBAS SOLUSI APA SAJA YANG DAPAT
5
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )
NAMA INSTITUSI PKM SEI BAUNG NAMA PETUGAS INSPEKSI

TANGGAL KUNJUNGAN Jun-22 1 4
2 5
3
KETERANGAN
YA TIDAK
7 Apakah
Apakah ditemukan
1 YA TIDAK
DALAM GEDUNG ?
3 YA TIDAK
4 APAKAH ANDA TAHU BAHWA PENGELOLAPENGELOLA
GEDUG AKAN GEDUNG
KEBIJAKAN KTR ? YA TIDAK
5 KENDALA APA SAJA YANG ANDA HADAPI KETIKA MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PALEMBANG BEBAS SOLUSI APA SAJA YANG DAPAT
1 1
2 2
3 3

NAMA ( ) NAMA ( )
LAPORAN PEMERIKSAAN MICRO CO DI PUSKESMAS SEI BAUNG
BULAN JUNI 2022
NO NAMA UMUR JK ALAMAT HASIL KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 NIHIL
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Mengetahui,
Kasi PTM,Keswa dan Napza
Dedi Sandra,SKM.M.Kes
NIP. 19751126199403 1 001
REKAP LAPORAN PEMERIKSAAN MICRO CO USIA 10-18 TAHUN
NO NAMA UMUR JK ALAMAT HASIL KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 NIHIL
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
( Ferri Sinatra, SKM , M.Si)

Nip 197102282000031002
FORM MONITORING KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN KABUPATEN/KOTA : PALEMBANG

Nama Kepala Sekolah/Guru Nama Sekolah :
Penanggung Jawab Jenjang Sekolah ( * pilih salah satu ) :
Bidang Kesiswaan ○ SD/MI ○ SMP/MTS
No Hp Kepala Sekolah/Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Jumlah Guru Jumlah Murid :
Email sekolah/ Kep Sek/Guru :
Jumlah Tenaga Non Guru Jumlah Kelas :
Waktu Observasi Nama & Ttd Observer :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
No OBSERVASI JAWABAN
1 Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk merokok ? ○ Ya ○ Tidak
2 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah (pintu
gerbang/ pintu masuk, pos satpam, kantin, ruang kelas, ruang
guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat parkir,
lapangan olahraga, tempat ibadah) ? ○ Ya ○ Tidak
3 Apakah tercium bau asap rokok di dalam ling-kungan sekolah (pintu

guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat parkir, ○ Ya ○ Tidak
lapangan olahraga, tempat ibadah) ?
4 Apakah ditemukan asbak dan korek api di dalam lingkungan sekolah/

sekitarnya ? ○ Ya ○ Tidak
5 Apakah ditemukan puntung rokok di dalam lingkungan sekolah?
(termasuk sudut ruangan dan pot bunga di pojok sekolah)
○ Ya ○ Tidak
6 Apakah ditemukan orang yang merokok dilingkungan sekolah ?

○ Ya ○ Tidak
7 Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai logo yang berkaitan
dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak, tempat
tissue, poster, spanduk, stiker, asbak, dll? ○ Ya ○ Tidak
8 Apakah ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam

lingkungan sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
No Observasi dan Wawancara Tambahan JAWABAN
A Apakah Saudara mengtahui tentang peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan RI No. 64 Tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa
Rokok ? ○ Ya ○ Tidak
B Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Daerah/ Gubernur/

Walikota/ Bupati tentang Kawasan Tanpa Rokok di wilayah ○ Ya ○ Tidak
Saudara ?
C Apakah terdapat Surat Keputusan/ Instruksi/ Peraturan Sekolah terkait

pelaksanaan KTR di lingkungan Sekolah ? (Sebutkan jenis
peraturan ) ○ Ya ○ Tidak
D Apakah sekolah pernah menerima sponsor/ bea-siswa dari industri rokok

? (sebutkan tahun terakhir penerimaan ) ○ Ya ○ Tidak
E Apakah ada petugas pengawas KTR di Sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
F Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan di luar sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
G Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar lingkungan di luar
sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
Pertanyaan untuk kepala sekolah/ Guru
Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
H Hambatan apa yang anda hadapi dalam
melaksanakan peraturan-peraturan ?

I apa saja yang dilakukan oleh pihak sekolah dalam
menegakkan peraturan KTR di sekolah ?
Catatan Observer :
J
Status Implementasi KTR : ○ Ya ○ Tidak

Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
2 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah (pintu ○ Ya ○ Tidak
3 Apakah tercium bau asap rokok di dalam ling-kungan sekolah (pintu ○ Ya ○ Tidak
4 Apakah ditemukan asbak dan korek api di dalam lingkungan sekolah/ ○ Ya ○ Tidak
sekitarnya ?
5 Apakah ditemukan puntung rokok di dalam lingkungan sekolah? ○ Ya ○ Tidak
6 Apakah ditemukan orang yang merokok dilingkungan sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
7 Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai logo yang berkaitan
dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak, tempat ○ Ya ○ Tidak
tissue, poster, spanduk, stiker, asbak, dll?
8 Apakah ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam
lingkungan sekolah ? ○ Ya ○ Tidak

A Apakah Saudara mengtahui tentang peraturan Menteri Pendidikan dan ○ Ya ○ Tidak
B Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Daerah/ Gubernur/ ○ Ya ○ Tidak
Walikota/ Bupati tentang Kawasan Tanpa Rokok di wilayah
C Apakah terdapat Surat Keputusan/ Instruksi/ Peraturan Sekolah terkait ○ Ya ○ Tidak
D Apakah sekolah pernah menerima sponsor/ bea-siswa dari industri rokok ○ Ya ○ Tidak
? (sebutkan tahun terakhir penerimaan )
G Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar lingkungan di luar ○ Ya ○ Tidak
sekolah ?
H
Hambatan apa yang anda hadapi dalam
I
apa saja yang dilakukan oleh pihak sekolah dalam
Catatan Observer :
J

Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
sekitarnya ?
7 Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai logo yang berkaitan ○ Ya ○ Tidak
8 Apakah ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam ○ Ya ○ Tidak
lingkungan sekolah ?
sekolah ?
H
I
Catatan Observer :
J

Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
sekitarnya ?
sekolah ?
H
I
Catatan Observer :
J

Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
Tgl/ bln/ thn : / /
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
sekitarnya ?
sekolah ?
H
I
Catatan Observer :
J

Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
sekitarnya ?
sekolah ?
H
I
Catatan Observer :
J

Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
sekitarnya ?
sekolah ?
H
I
Catatan Observer :
J

Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
sekitarnya ?
sekolah ?
H
I
Catatan Observer :
J

Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
sekitarnya ?
sekolah ?
H
I
Catatan Observer :
J

Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
sekitarnya ?
sekolah ?
H
I
Catatan Observer :
J
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA
awab Bidang Kesiswaan :
sekolah/ Kep Sek/Guru :

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
KETERANGAN (Lokasi dan Gambar )
NIHIL
KETERANGAN
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
NIHIL
KETERANGAN
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
NIHIL
KETERANGAN
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
NIHIL
KETERANGAN
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
Hp Observer :
NIHIL
KETERANGAN
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
NIHIL
KETERANGAN
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
NIHIL
KETERANGAN
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
NIHIL
KETERANGAN
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
NIHIL
KETERANGAN
ROKOK (KTR)
○ SMA/MA

a & Ttd Observer :
Hp Observer :
NIHIL
KETERANGAN
DATA KEBERADAAN 7 KAWASAN T
Puskesmas :: SEI BAUNG

BULAN : JUNI 2022
NO KAWASAN TANPA ROKOK LOKASI JUMLAH

1 Tempat Umum Bandara 0
Terminal Bus 0
Stasiun Kereta Api 0
Mall 0
Pusat perbelanjaan 0
Hotel 3
Restoran 13
Tempat Sejenisnya 7
2 Tempat Kerja Pabrik 2
Perkantoran 5
Ruang sidang/semina 0
Ruang rapat 0
Ruang sejenisnya 0
3 Tempat Ibadah Masjid 6
Gereja 0
Vihara 0
Pura 0
Klenteng 0
4 Arena Kegiatan anak anak Tempat Penitipan ana 0

Tempat pengasuhan 0
Arena Bermain Anak 0
Tempat Sejenisnya 0
5 Anggkutan Umum Bus 0

Angkot 0
Taxi 0
Kereta Api 0
Kapal laut 0
6 Kawasan Proses Belajar MengaTingkat TK/PAUD 19

Tingkat SD 7
Tingkat SMP 4
Tingkat SMA 3
Universitas 0
Pesantren 0
7 Tempat Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit 3
Puskesmas 1
Tempat praktik 0
Dokter Praktek Swast 1
Tempat Praktik Bidan 2
Apotek 0
Laboratorium 0
Rumah Bersalin 0
Balai Kes Ibu dan An 0
Klinik /Bp 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
( Ferri Sinatra, SKM, M.Si )

Nip 197102282000031002
Catatan *
Syarat yang telah melakukan KTR dibaca pada Buku Pedoman KTR kota Palembang
RADAAN 7 KAWASAN TANPA ROKOK
SDH KET
NAMA TEMPAT ALAMAT DILAKSANAKAN
SUPERVISI SDH KTR BLM KTR
excelton jl. demang

batiqa jl K A Rivai
kaliffa Jl Dwikora II
Padang Selero Jl Demang
Sederhana Jl Demang
Sate Pardi Jl Demang
Bang Rio Jl Demang
Saung Kito Jl Demang
Pizza Hut Jl Demang
Sopan Santun Jl Kapt Arivai
Rangkiang Jl Kapt Arivai
Candy Jl Kapt Arivai
Nony Jl Kapt Arivai
Pempek Winda Jl Dwikora II
Tommy Tekwan Jl Dwikora II
Ayam Bakar
Lumayan Jl Dwikora II
Dede Bakery Jl Puding
Mister Donut Jl Demang
Malla Catering Jl. Trikora
Fifin Catering Jl Swakarya II
Ratih Catering Jl Kikim II
Catering Gumay
Jaya Jl Gotong Royong
Netty Catering Jl Sambu
Roti Bola dunia Jl Dwikora II
Roti Delima Jl Majapahit
XL Jl Kaca Piring
INDOSAT Jl Balap Sepeda
PJTKHI
KETENAGAKERJAAN Jl Dwikora II
Kantor Lurah Demang Jl Tanah Merah
Kanotr Lurah 26 Ilir Jl Sambu
sallam Jl Pertiwi
Al Muklis Jl Dwikora II
Al Ikhas Jl Swakarya II
Al Topiq Jl Tanjung Barangan
Masjid Raya Macan Kumbang
Muawanah Jl Sambu
TK ISTITOAH JL SAMBU
TK AISYIYAH JL SAMBU IV
TK DOA IBU JL GOTONG ROYONG
TK ARKAAN JL KANCIL PUTIH
TK CKB JL DEMANG
TK HB 3 JL GOTONG ROYONG
TK ROSA
TK MERPATI POS
TK PERTIWI IV
TK AL-FATIH
TK SYARIF MADANI
TK AR RAYAN
TK IZZUDDIN
TK PLM KIDS
TK HIGH SCOPE
TK KENANGA
TK ATHAYA NAFA'
TK CEMPAKA
TK YUNITA
SDN 01 JLSAMBU
SDN 16 JL PUDING DLD
SDN 17 JL ENIM
SDN 18 JL MESUJI
SDN 19 JL KANCIL PUTIH
SDN 20 JL DEMANG
SD IT IZZUDIN JL DEMANG
SMP XAVERIUS JL BELTON PUNCAK
SMPN 58 JL DEMANG
SMP IZZUDDIN JL DEMANG
SMP PTI JL MESUJI II
SMA ETHIKA JL MESUJI
SMK ETHIKA JL MESUJI II
SMA IZZUDDIN JL DEMANG
BUNDA JL DEMANG
KHODIJAH JL DEMANG
GRAHA MANDIRI JL DEMANG
SEI BAUNG JL PERTIWI
DRG ANNISA JL DWIKORA II

KHODIJAH, MIS
Palembang, AGUS
April 2022
Pengelola KTR
Meike Rahyuni, SKM
kota Palembang
LAPORAN USIA 10-18 TAHUN YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN MICRO CO
Juni 2022
Puskesmas
smas : Sei Baung
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi: Sumatera Selatan
Prevalensi : 5,4 %
Jumlah penduduk umur 10-18 PUSKESMAS
Jumlah yang di periksa Micro CO
NO tahun
Target
LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI PEREMPUAN
1 2201 5841 4.45
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Ferri Sinatra, SKM, M.Si

Nip.197102282000031002
NB: Perhitungan Target

Jumlah Penduduk umur 10-18 tahun x Prevalensi 5,4 %
Perhitungan Persentase Capaian

Capaian
x 100 %
Target
N MICRO CO
Prevalensi : 5,4 %
PUSKESMAS
Persentase
Capaian Capaian
8042
0 0 5841 2201
Palembang,
Pengelola PTM/KTR
Meike Rahyuni, SKM

Laporan Bulanan KTR Juni PKM Sei Baung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bulanan KTR Juni PKM Sei Baung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI PENCATATAN KONSELING MEROKOK

PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH

Puskesmas : SEI BUANG

6. Diitemukan Puntung rokok

7. Ditemukan orang yang merokok

Ditemukan alat/barang yang mempunyai

Ditemukan tempat atau orang yang

( Ferri Sinatra, SKM, M.Si )

(Meike Rahyuni, SKM )

Puskesmas : SEI BAUNG

Mengetahui, Nama Konselor

Bulan : JUN 2022

Mengetahui, Palembang, Mei 2022

NAMA INSTITUSI : NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI : NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI : NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI : NAMA PETUGAS INSPEKSI

9 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok v

PERTANYAAN UNTUK PENGELOLA GEDUNG KOMENTAR TAMBAHAN OLEH

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI : NAMA PETUGAS INSPEKSI

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI : NAMA PETUGAS INSPEKSI

Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

NAMA INSTITUSI NAMA PETUGAS INSPEKSI

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI NAMA PETUGAS INSPEKSI